浅谈“瑞士奶酪模型”在海上救助安全中的运用

汤晓穗

摘 要：行船跑马三分险，更何况我们海上救助力量（包括救助船舶、救助直升机、深海搜寻设备等）除了在海上航行时要保障自身的安全外，还要在面对在恶劣海况时展开人命、财产的救助工作，所以我们要高度重视海上救助工作中的安全问题。本文以“瑞士奶酪模型”为基础，运用模型的原理，找出救助安全工作中存在的问题，并从多个角度提出解决办法，创造性地将该模型运用到了海上救助安全工作中。希望能够通过推动安全模型在救助安全工作中的运用，能够保障被救对象及救助力量自身的安全，切实做到安全救助、救助安全。

关键词：海上救助;瑞士奶酪模型;安全救助;救助安全;预防事故

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）07-0223-02

0 前言

由于海上救助是高风险作业，如何保障救助过程中的安全，圆满完成救助任务，是我们救助队伍要面临的首要问题。但在执行实际救助任务中，由于存在自然环境、人员心理、装备状况等很多不确定因素，导致任务风险增大，对安全救助产生影响。我们一般大多从人员技术、装备性能、作业方法等单个方面去研究救助安全工作，但从系统性、整体性的安全事故管理角度去探讨救助安全工作还比较少。因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行海上救助安全的思路，不失为一条捷径。而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们海上救助的安全工作具有借鉴意义。本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对救助安全工作的一些启示。并能够在实际工作中运用该模型，提前对安全事故进行有效预防，有效减少、杜绝安全生产事故的发生。

1 “瑞士奶酪模型”的理论及应用

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason模型”，是英国曼徹斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为等因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”（如图1）。

（2）“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。我们在实际安全生产工作中可以灵活运用该模型，也可以结合其它的安全理论一同进行应用如结合危险与事故因果关系原理，安全双重预防机制等，例如可以将模型的防御体系设立为装置的本身安全设计、管理制度与操作规程、人员能力与培训程度等安全屏障;也可以将安全防御屏障定为安全风险防控、安全隐患排查治理、安全应急预案等。

（3）“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。“现行失效是指与事故的发生有直接联系的不安全行为，如违反安全操作规程，冒险作业等;潜在失效如同隐藏在工作中的潜在危险因素，如安全隐患等，其不作为直接导致事故发生的原因存在，直到事故发生后才会被发现。潜在失效可以跨过瑞士奶酪模型的前三个层面，与现行失效一起作用，导致安全事故的发生。而我们在安全生产工作中设置的几个安全屏障在共同作用下可以层层防御，让作业人员能够提前意识到危险的存在，并对迫近的危险进行预防预控，做到有效处置，避免安全事故的发生。

2 当前救助安全工作中存在的问题

（1）海上救助所处的环境复杂，存在高风险。我们救助力量在实施救助时，多数情况是在台风、寒潮来临期间，以及大风浪等恶劣天气、海况下进行作业，加上随着我国沿海经济的发展，海上交通繁忙，各种商船、渔船拥挤聚集，海面及水下垃圾残骸等障碍物日益增多。海上的复杂环境，为救助工作埋下了安全隐患。

（2）海上救助人员由于经常要在恶劣海况中实施救助作业，肩负着高强度、高风险工作，加上远离陆地、亲人，这就容易导致员工身心疲惫、人员流动性大;造成作业人员对救助设备设施性能、安全操作规程、安全技能不能够熟练掌握，以及在面对恶劣环境时缺乏良好的心理素质，使他们在执行救助任务过程中遇到危险时不能及时有效地进行处置，增加了安全事故发生的机率。

3 “瑞士奶酪模型”在救助安全工作中的实际运用

（1）我们要通过运用“瑞士奶酪模型”设立安全防御屏障，预防事故的发生。如第一个屏障可以设立为安全上层建筑设计，如救助单位在安全生产中贯彻国家安全法规及标准，加大安全投入，实施安全标准化体系管理等，其中船舶按照ISM规则运行SMS;飞行器按照民航135部规范实施《运行手册》等。第二、三个屏障可以和安全预防双重机制理论相结合设立为安全风险防控及安全隐患排查治理。最后一个屏障可以设立为应急预案，险情处置等应急措施。（如图2）

（2）为了更直观了解模型在实际工作中的运用，现就通过一起救助过程中发生的安全事故案例来阐述如何在实际中运用该模型的。

某次一艘喷泵式动力救助船舶在执行救助任务中，船舶驾驶员采取慢车靠近被救船舶时，突然发现船舶失去动力，采取倒车也没有反应，后查明原因是喷泵吸入海面异物，同时受到天气的风压及水流影响，并且由于离被救船舶太近，造成了碰撞被救船舶的安全事故。事故发生后，船长赶紧上驾控台，经平移操作离开被撞船舶，但还是造成了自身船体的受损。

造成事故的原因有：船舶驾驶员对救助船设备功能、性能掌控不熟悉，应急能力不强;当救助船靠近被救船舶时，操作前进车过度，导致船舶移动惯性过大。另一方面船长对救助作业的风险预见不足，没充分考虑到的海面环境及天气、风压、水流的影响，并且未尽到现场管控职责，没有及时采取有效措施，对碰撞事故有不可推卸的责任。