应用PDCA法降低门诊不合理处方率

金 涛

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

患者就医的最后一个流程就是在门诊药房取药，所以门诊药房这个窗口在医疗单位显得尤为重要。处方是药师调配药品的依据，也是作为患者用药凭证的医疗文书，故审方在药师发药流程中至关重要，关系到患者的用药安全。药师在审方时发现不合理处方应及时与医师联系，请医师根据具体情况适当修改处方，保证患者用药安全，合理的处方是处方调配与安全、合理用药的基本保证[1]。

1 资料

资料来源于门诊药房2018年1月25日至2018年2 月7 日门诊处方 及门诊药房2018 年7 月25 日至2018年8月7日的门诊处方。

2 方法

2.1 计划 计划阶段包括4 个步骤：提出问题，收集资料；统计分析问题产生的主要原因；确定改善目标；提出对策和方案。

2.1.1 查找问题，拟订计划 依据PDCA 循环法和常规统计学方法，对可能导致门诊处方不合理的原因进行分析讨论和总结，循环往复以实现医疗质量的持续改进。

2.1.2 现状把握与目标设定 我们对2018年1月25日至2月7日的门诊处方进行处方合理率调查，经统计分析，共计4494张处方，其中合理处方3852张、不合理处方642张。不合理处方率为14.29%（不合理处方率=不合理处方数/处方总数*100%），不合理处方中4.98%为重复用药、8.1%为给药途径不正确、14.96%为处方用量超标、33.02%为用法用量不适宜、35.20%为诊断与用药不符。结合本部门的实际情况与选定主题的可行性，将改善幅度设为80%，预期得到不合理处方率目标值按以下公式计算: 目标值=现况值14.29%-改善值（现况值14.29×圈能力75%×改善重点83.18）=5.37%，根据目标值可推算预期达到的改善后的处方不合理率。

2.1.3 原因分析 根据二八原则，导致不合理处方的主要类别为诊断与用药不符、总量超标、用法用量不适宜（见图1）。采用鱼骨图分析诊断与用药不符、用法用量不适宜、总量超标的要因，详见图2、图3、图4。

图1 不合理处方柏拉图分析

图2 诊断与用药不符原因分析

图3 用法用量不适宜原因分析

图4 总量超标原因分析

根据鱼骨图，结合以往经验和实际数据由圈员投票选中的要因为：医师对处方规范认识不够；软件不完善；药师专业技术不够；医生对药品用法用量不熟悉；患者要求开药；诊断栏设置项目少；根据三现原则运用查检表对要因进行真因验证，最终选定真因为医师对处方规范认识不够；软件不完善；药师专业技术不够；医生对药品用法用量不熟悉。

2.1.4 对策拟定 药师通过头脑风暴针对之前找出的四个真因提出多个对策，然后从可行性、经济性和效益性方面进行评分，最终确定了以下对策：（1）完善信息化建设：与医院信息部沟通，引进合理用药系统，方便医师快速、准确地获取相关药品信息，并增加诊断栏条目。（2）加强处方点评力度：为了促进临床合理用药，进一步提高诊疗水平，加强处方点评力度成为提高处方合格率的重要手段之一，是医院持续改进医疗质量和加强药品临床应用管理的重要组成部分[2]。联合医务处、门诊部出台惩罚机制：对开具的不合理处方进行汇总，由医务部挂网通报批评，并将处方点评结果纳入质量管理控制。（3）加强沟通，提升药师专业素养：建议科室每周进行一次业务学习，共同探讨本专业知识，提高药师水平。积极与医师沟通，收集反馈信息，有针对性地高效地解决问题并及时向医生宣传更新的药物知识。（4）规范新药入库流程；（5）强化培训：对医师进行合理用药培训，深入了解《处方管理办法》及相关内容，同时对基础薄弱科室，由临床药师强化培训。

2.2 执行阶段 按计划阶段所制定的对策内容，我们进行为期6个月的对策实施。

2.2.1 与信息处沟通，安装合理用药软件并在His系统中添加加诊断项目栏，使软件能限制总量。并每月对其进行维护。

2.2.2 每月进行一次处方点评，并将点评结果在医院的网站上公布，对多次不达标的医师联合门诊部、医务处进行相关处理，如加大经济处罚力度。

2.2.3 完善不合理处方干预制度，每日对不合理处方干预薄上的记录进行汇总，然后将问题回馈给相关医师，并做好沟通工作。每周组织部门成员学习相关专业知识和药品说明书。每月对制定的多规、多剂型药品以及拆零药品的表格进行更新，并及时送给医生，以供查阅。

2.2.4 规范新药入库流程，新药进入门诊药房后，部门负责人通知到每个成员，并将新药说明书发送到部门微信工作群里，让群成员自行学习，然后再组织考试，并根据考试结果做出相应惩奖，将药品说明书复印件及时送给医生阅读。

2.2.5 每个季度由临床药师对全院医师进行合理用药培训，学习处方管理办法。

2.3 检查阶段 包括检查计划实施情况，分析纠正出现的具体问题，主要包括以下内容：药房负责人不定期抽检处方的质量，定期对对策的实施情况进行监督检查，同时，将检查结果进行总结汇报，纳入当月绩效考核。对药师实行工作责任制，定期进行自查，发现问题及时改正，并及时反馈给药房负责人，对措施实施情况进行总结，确保对策落实到位，确保实施质量，反馈存在的不足。通过本部门全体人员几个月的检查和整改，门诊药房不合理处方率明显降低。

2.4 处理 处理阶段包括两个步骤：根据检查情况进行总结分析，巩固已取得的成果，筛选几条有效对策列入标准化内容，制作了两项标准化作业书，分别为完善不合理处方干预制度、规范新药入库流程，将标准化纳入门诊药房日常工作中，以保持成果的持续性；对于这一循环未解决的问题和存在的不足之处，提出改进措施，移交给下一个PDCA循环。

3 结果

我们对门 诊 药 房2018 年7 月25 日至8 月7 日的不合理处方率进行统计分析，经过PDCA 持续改进，对存在的问题进行专项措施整改，不合理处方率从14.29%降至5.83%，与活动前相比有了一定的提高，计算目标达成率=( 改善后5.83%-改善前14.29%）/（目标值5.37-改善前14.29%）×100%=94.8%；进步率=（改善前14.29%-改善后5.37%）/改善前14.29%×100%=62.4%。

通过本次活动，药师沟通能力、处方点评、学习等能力均有所提高。

4 讨论

通过PDCA 循环法，进一步完善了处方点评和不合理处方干预制度，有效降低了门诊不合理处方率。对于门诊处方合格率的提高，处方点评和药师干预起到了很大的作用，但目前应针对处方点评中存在的问题及门诊仍然存在的不合理处方的情况，进行有针对性地专项点评，落实改进措施加大行政干预力度[3]。

在对策实施过程中，药师通过对专业知识和说明书的不断学习，提升了自身的专业水平，在接到患者的处方后可以看出处方是否合格，提高了患者用药的安全性，同时加强了与临床科室的沟通，在不断与医师的沟通中减少了不合格处方，同时也减少了患者的取药时间。

干预后减少了重复用药现象，大大增加了患者的用药安全性，对避免药品不良反应的发生有重要意义[4]。综上所述，我们会继续使用PDCA 管理工具干预不合理处方，进一步促进临床合理用药，维护患者用药安全。PDCA 循环管理模式是提高合理用药的有效手段，有力地促进了处方质量的持续改进，促进医院对处方质量进行常态化的监督管理，最终为患者安全、有效、经济、合理用药提供了保证，取得了良好的社会效益和经济效益[5]。