医院改扩建启示录

文/本刊记者 张晓利

越是尽善尽美的改扩建项目，总体规划、新旧融合、将影响降至最低等就要做得越精致。

“在现有条件下，改扩建似乎成为不少医院优化流程、改善服务环境的最优解。”在一次医院建筑会议上，不少医院管理者、行业内专家表达着这样的共识。

他们从需求和现状分析，当下百姓对医疗的需求逐渐提高，医疗服务与现有空间之间的矛盾日益凸显。而不少医院建在寸土寸金的城市中心区，扩大占地面积的可能性小之又小；再加上，近年来，限制公立医院扩张堵住了医院向外延展的可能性。如此一来，在老院区更新换代医院建筑，成了不少医院的改善性举措。

然而，改扩建项目，不同于新建医院。囿于医院人流量大、占地面积有限，以及可能涉及改造、拆除、新建、腾挪等相互嵌套的复杂时序，医院改扩建可谓是一种理性与秩序的重建。

那么，医院改扩建前应有哪些考量、需要聚焦哪些关键点？除了医院的个性问题外，还存在哪些共性问题？等等。通过与多家已开展改扩建的医院管理者详谈，记者发现，其中大有规律可寻。

改扩建的模式与逻辑

因应医院情况不同，往往改扩建模式侧重不同。不难发现，大致存在如下几种情况。

一种情况是，因应医疗与科技的发展，医院建设将更注重如何提高原有医院的工作效率与医疗品质、改善及规范医疗环境、适应医院现代化的要求。此类医院更多侧重于“改善性”地开展改扩建项目，比如海市第一人民医院（以下简称“上海市一院”）。

2018—2019年度中国建设工程鲁班奖——上海市一院“住院医疗综合大楼”改扩建项目。

另一情况是，具有一定年限的医院，对院内原有建筑的改造、优化。

这类医院往往由于早期建设观念所限，缺乏总体规划，医院建设一般处于见缝插针状。如此一来，规划设计不合理、建筑陈旧、功能匮乏、环境杂乱、用地紧张、建筑密度高等诸多实际性问题，在长远发展运营过程不断暴露出来。迫于满足百姓看病就医需要，此类医院多“刚需式”地革新医院建筑环境与功能布局。文中以邯郸市第一医院为例。

当然，也有不少医院二者兼而有之。

但囿于改扩建的诸多限制，无论对现有建筑改扩建，还是医院在毗邻处新地块上建立新老院区组合，均要有慎之又慎的总体规划。据上海市一院分管副院长吴锦华总结，总体规划需要包括前期规划、新旧融合、历史建筑的更新与保护，以及改扩建过程中如何将影响降至最低，等等。

“改扩建项目，应做到锦上添花。”正在对院区原有建筑进行优化改造的广东医科大学附属医院院长李明意一语道出了医院管理者的心声。他简单概括：一方面，优化流程、完善内部设施、改善院容院貌、适应运营要求；另一方面，也应考虑到学科布局、医院长远发展。

吴锦华深度分析道：其一，医院设计要符合现代医学发展规律，符合医院学科发展布局，有利于服务能级的提升以及临床科研能力创新；其二，新项目应解决历史遗留问题，为现有空间和设施加分；其三，还须融合医院历史文脉以及所处区域的历史文化积淀；其四，重视项目效率，降低影响。同时，在外观设计上，新项目还须做到“建筑可阅读”。

“合理地改造、更新旧有建筑，使其价值最大化。”是邯郸市第一医院院长刘吉祥的考量。

他从运营与管理层面分析，前期须反复咨询、研判，将绿色、便捷、安全、节能等理念融入整体布局，做到现实与长远结合、结构和功能结合。同时，各年代建筑能拆则拆，不能拆则让其发挥最大价值，为改善患者体验、医院品牌打造服务。“改扩建不只是改建筑，应把学科建设和以患者为中心的人文融入建筑中。”

同时，刘吉祥要求，必须保证改扩建期间不能降低医疗服务能力，做到床位不减，服务质量不降。“对患者来说，少跑路；对医院来说，安全；对管理来说，要节能，高效。”他总结。

而南京鼓楼医院有着南京市地标建筑的称号，前些年开展了集住院、门诊、急诊、医技、学术交流等功能为一体的门诊楼建设改扩建项目。

在院长韩光曙看来，除了优化流程、改善患者体验外，还应从城市建筑文化发展的角度，确定医院在城市中的定位，树立医院在城市中的新形象。同时，与原有建筑风格协调统一，形成合理完善的建筑群布局。尤其是我国不少百年老院有着颇具年代感的老建筑，如何牵手新老建筑，也是管理者智慧的闪光之处。

基于此，在设计之初，该院找寻到，在革命时期医院的南侧是以中山路为轴线的，而在医院的西侧，则是以天津路为轴线的。根据这些弥足珍贵的历史轴线，把医院划分为北广场两个庭院、南广场两个庭院、西广场两个庭院，共计6个庭院。如此一来，门诊楼与医院历史文化建筑1892楼分属于两个不同的庭院。如何做到独而有连呢？据韩光曙介绍，医院门诊楼融入了很多教堂元素，如设计挑高17.8米的大堂，并在其中设置采光井，甚至大堂吊灯的选择，在点滴中塑造了传教士时代医院的风格。

改扩建后的邯郸市第一医院，让原有建筑发挥出了最大价值。

不难发现，医院最终的设计方案，往往是使各种矛盾获得最好平衡的方案。

“改善性”改扩建的新生路

今年年初，上海市一院借“住院医疗综合大楼”改扩建项目，荣获2018—2019年度中国建设工程鲁班奖。而鲁班奖被誉为中国建设领域最高奖。

荣耀的背后，自然有其巧妙之处。在吴锦华的解说下，该项目巧妙之处一一展现。

地处中心城区的上海市一院，始建于1864年，是全国建院最早的西医综合性医院之一。由于诊疗规模日益扩大，医院基础设施体系出现了总量性欠缺、结构性欠缺和功能性欠缺等问题，这与百姓对美好医疗服务需求之间的矛盾愈加突出，不对称、匹配度的问题愈演愈烈。百年老院如何重生，是医院领导班子管理上的聚焦点。

2012年，医院决定对建于20多年前的虹口院区进行改扩建，即设计一幢集急诊中心、急救中心、手术中心、国际医疗保健中心及病房等功能于一体的医疗综合大楼。它就是后来鲁班奖的青睐者。

“作为新建单体，住院医疗综合大楼项目，其实比较棘手。”吴锦华坦言，一方面，基地本身占地面积小，而且虹口院区内部留存有一幢历史建筑——始建于20世纪20年代，是日本人设立的四层虹口中学教学楼。另一方面，与原院区仅相隔一条比较窄的三级马路，且周边居民众多。

“保证原院区正常运行、保障施工安全高效进行、实现新旧建筑融合，是我院改扩建项目必须思考的问题。”吴锦华回顾说。

上海市一院打破传统，选择了逆做法的施工方式。何为逆做法？“在工程建设中，地下工程一般采用顺做法施工，即先设置临时支护体系进行土体开挖，然后自下而上逐层进行主体结构施工。而逆做法则与其相反，主体结构和临时支护体系相结合，自上而下逐层进行土体开挖和主体结构施工。如此一来，既避免了噪音、尘土，减少了与周边的矛盾，又有利于保护周边文化建筑。”

医院还采用BIM技术，对公共系统实施可视化管理，实现将结构、安装等系统事先在电脑上模拟，有限地避免了施工过程中的矛盾，从而保证项目的安全可控。如上下叠加的管线，在三维模型中，可以快速发觉碰撞处，及时修改。再加上医院精准地规划布置，让砌墙、安装等齐头并进。“不仅做到了投资优化，减少了不必要的浪费，而且优化了工期程序，避免了工期拖延。”

与此同时，在流程优化、学科布局上也有许多用心的探索。首先，结合医院既有情况，对院区医教研和功能分区进行重新谋划。如手术室的设置、学科位置布局、信息系统的配套等。

具体而言，医院现有手术室可承载多少手术量，实际需求、未来需求如何等，均须事先规划清楚。同时，医院选择以学科和器官为主整合科室，以符合现代医学发展需要。另外，信息系统为远程医疗做好准备、利用好太阳能等，医院做了不少可圈点的铺垫工作。

“改扩建项目，须与使用者充分沟通，做到根据科室特定需求设计。”吴锦华反复强调，他以老年病科为例，考虑到患者行动不便，医院设置了无障碍楼层，打造特殊的运送系统，可直接将患者从床旁运送至卫生间，高明地将医疗、护理和康复结合在一起。

对于院区内的老建筑与新建筑的融合，医院也费了一番心思。“老建筑是日本建筑，新建筑是西式风格，从外观上看，两者格格不入。”考虑到两栋建筑间有一定的距离，医院用连廊连接两栋建筑。“两者独而有连，形成历史对话、空间对话之感，同时保障了历史资源的可持续性。”

当然，改扩建期间如何将不良影响降至最低，也是不得不考虑的问题。上海市一院探索出了不少“高情商”的做法。

据吴锦华介绍，其一，医院让每个员工熟悉改扩建方案。“员工明了医院规划，才有助于统一思想，在改扩建期间以服务吸引患者。”其二，向周边借力。如，与城市交通管理人员的合作可以维护好外部治安；与辖区内党支部合作，为居民提供健康服务，可做好居民的维稳工作。其三，改扩建期间，医院更加注重开展慰老工作，赢得人心。

“3年半的改扩建期间，医院无群访事件发生。”吴锦华欣喜地说。

在工程建设中，地下工程一般采用顺做法施工，即先设置临时支护体系进行土体开挖，然后自下而上逐层进行主体结构施工。而逆做法则与其相反，主体结构和临时支护体系相结合，自上而下逐层进行土体开挖和主体结构施工。如此一来，既避免了噪音、尘土，减少了与周边的矛盾，又有利于保护周边文化建筑。

“刚需式”改扩建的自救路

与上海市一院不同，邯郸市第一医院的诉求更多的是通过合理改造，让原有建筑发挥最大价值。

建院于1950年的邯郸市第一医院，院内最早一批建筑已60余年。新时代，医院不同时代的建筑，以及不明了、不清晰的流程成了阻碍。尤其是2015年，通过新一轮三甲医院复审后，医院发生了翻天覆地的变化。其中，行政管理转向工具管理、信息化管理。

在现有基础上，开展一场更新换代之旅，是邯郸市第一医院的必然趋势。

改变水电布局，再造门急诊流程，加固旧有楼房，设置连廊链接门诊、医技和病房，把医院道路改为柏油路面等，均是医院革新之举。由于改扩建方面较多，刘吉祥对医院现有资源和空间进行充分评估分析，制定改扩建的整体策略和分期建设计划，以改善原有环境、提高医院综合效率。

首先，医院从安全着手，在电力局、电信公司的指导下，把电线定在墙上，避免了线路老化的不安全因素，也提升了院容院貌；把旧锅炉全部拆掉，完成煤改气的置换，打造绿色医院、节能医院；与社会资本合作处理污水，保护环境。

其次，门急诊流程改造。刘吉祥告诉《中国医院院长》，以治疗手段设置科室的传统门诊布局，出现最大的问题是会诊困难；若按症状设置门诊，确实方便患者就医，但每个症状可能涉及诸多科室，不利于管理，医院再三思量，把相同系统的科室设置在相近的区域，做到门诊检查最近，并实现了一患一诊室。“从管理和运营的角度，医疗资源的分布以多中心平台模式打造，形成服务闭环。”

同时，医院对旧有楼房进行加固改造，有效地衔接了门诊-医技-病房。“如此一来，门诊患者、住院患者，均能检查少跑路。”医院还投资6000多万元打造智慧医疗，使患者少跑路，管理更规范，与基层医院联系更便利。

随后，再造住院楼。基于病房楼紧张，亟须扩大病房楼，于是，医院展开对院区6号楼改造。该病房楼有6个病区，且都有患者。“围绕专业和专科的发展，做到床位不减、技术不减”是刘吉祥对病房改造提出的要求。

这种情况需要侧重于对原建筑内存有医疗服务的疏解。邯郸市第一人民医院巧妙地利用刘吉祥提出的采用搬、融、并、开发新地方等方法，多方并进，成功地安置了每个学科。

据刘吉祥介绍，医院把急诊部分移到了邯钢院区，与骨科院区一体化管理，实现全院一张床；院内挖潜，把办公用房改到了院外，把消化科安排在了办公用房内；把会议室和连廊利用起来，解决了心内病区；产科走廊比较宽敞，把产科和普外科合并，床位共享。同时，把原本院内的工伤科搬到了邯钢西院，为方便透析患者，把肾科搬到了工伤科的位置。如此一来，6号楼的4个病区得到了精准的安排。

而改扩建工程难免在交通组织、人流组织、物流组织、运营能耗、医疗资源布局和服务配套等方面，带来极大挑战，处理不好，对医院而言，就是灾难性的。对此，邯郸市第一医院采用错峰施工，降低对患者和居民的干扰；通过合理规划出入口通道，避免了施工流线、医患流线、物品流线等各种流线的相互影响，以提高效率。

同时，医院用施工区域的挡屏，做成了宣传橱窗，展示医院特色和科普读物以及中国文化。“不仅保障了院区美观，也让来院患者学到了知识。”

同样，刘吉祥对“赢得市里各方面的支持”深有感触。其中，城市管理人员把医院边上的早市清理掉，对医院的改扩建带来了极大的便利。当然，“改扩建期间，医院不断召开调度会，寻找改善点也十分关键。”刘吉祥称。