腹腔镜前列腺癌根治术后切缘阳性的相关影响因素分析

张争 张克楠 洪保安 张九丰 周博文 龚侃

在西方国家，前列腺癌是男性第二常见的恶性肿瘤，在新发恶性肿瘤中位居第1位、占19%［1］，而中国与其相比发病率较低。随着血清前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查和影像学技术的发展，近年前列腺癌发病率呈现快速增长趋势，在北京和上海已超过25/10万［2］。腹腔镜前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）虽是目前治疗前列腺癌有效的方式之一，但术后病理结果常常提示切缘阳性（positive surgical margin，PSM）。PSM是指前列腺癌根治术后标本在显微镜下，可观察到表面或墨染边缘有癌细胞。术后病理PSM的患者，更易发生肿瘤的生化复发或临床进展，需行辅助性内分泌治疗或放疗。本研究旨在对LRP后PSM的患者进行分析，探究影响PSM的相关因素，为预后判断和指导治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料 收集2016年1月至2017年12月177例于北京大学第一医院行LRP患者的临床资料，患者平均年龄为（65.77±7.65）岁，平均前列腺体积为（40.00±17.98）cm3，前列腺穿刺前血清PSA检查中平均总血清PSA值为（14.72±11.36）ng/mL，穿刺后及手术后Gleason评分分别为（6.92±1.04）分及（7.30±0.98）分。纳入标准：1）术前均未行新辅助内分泌治疗；2）完善穿刺前血清PSA值、经直肠超声穿刺活检、前列腺磁共振扫描和核医学ECT等术前检查，未发现前列腺癌有远处转移；3）所有患者手术均由高年资医生主刀，以减少由手术技巧带来的误差，术后标本经病理科2名及以上医师诊断为前列腺癌。

1.1.2 分组 根据前列腺癌患者的中位年龄，分为年龄≤65岁和年龄＞65岁组；根据前列腺体积大小，分为体积＜40 cm³、40～70 cm³和体积＞70 cm³组；根据穿刺前血清总PSA不同，分为PSA＜10 ng/mL、10～20 ng/mL和PSA＞20 ng/mL组；依据Yang等［3］研究，前列腺穿刺阳性针数分为针数≤2针和针数＞2针组；根据计算穿刺阳性针数百分比，分为穿刺阳性百分比＜33%、33%～65%、穿刺阳性百分比≥66%组；根据Gleason评分危险度分级，穿刺及术后病理评分分为Gleason评分≤6分、7分及评分≥8分组；根据患者术后不同病理T分期，分为T2a～T2b期、T2c期、T3a期及T3b期组。

1.2 方法

手术方法根据手术操作标准，行LRP［4］。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料、穿刺阳性针数及其百分比与术后PSM相关性

行LRP的177例患者总PSM率为32.2%（57/177），穿刺阳性针数百分比平均值为37.46%±24.08%，穿刺阳性针数百分比≥66%患者的PSM率为51.6%（16/31），在所有分组中占比最高。患者年龄、前列腺体积、穿刺前血清PSA值、穿刺及术后病理Gleason评分与术后PSM之间无相关性，不同分组PSM率差异无统计学意义（P＞0.05）；不同分组的穿刺阳性针数与术后PSM之间差异具有统计学意义（χ2=4.318，P＜0.05）；不同分组穿刺阳性针数百分比患者的PSM与切缘阴性进行比较，差异具有统计学意义（χ2=6.619，P＜0.05），见表1。

2.2 术后病理不同T分期与术后PSM关系

在术后病理不同T分期中，T2a～T2b期11例患者中无PSM者，T2c期76例患者中PSM为19例（25.0%），T3a期61例患者中PSM为26例（42.6%），T3b期29例患者中PSM为12例（41.4%），不同病理T分期术后切缘阴性与PSM进行比较，差异具有统计学意义（χ2=11.183，P＜0.05）。

2.3 术后PSM的独立危险因素

将穿刺阳性针数及其百分比、术后病理不同T分期进行多因素Logistic回归模型分析发现，穿刺阳性针数及其百分比不是影响PSM的独立危险因素（P＞0.05），而术后病理T分期是PSM的独立危险因素（OR为1.616，95%CI为1.062～2.459，P＜0.05，表2）。病理T分期每提高1个等级，PSM出现的概率将提高1.616倍。

表1 177例前列腺癌患者的临床资料

表1 177例前列腺癌患者的临床资料（续表1）

表2 多因素Logistic回归模型分析术后PSM的独立危险因素

3 讨论

前列腺癌主要采用手术治疗，术后PSM可提示死亡风险增高，是影响预后的重要因素。同时，PSM也是术后放疗与内分泌治疗的重要指征，影响患者与家属的精神状况并增加其心理负担。因此，PSM的影响因素分析对手术治疗策略、辅助治疗选择及患者随访都具有重要的临床价值。

Choo等［5］通过对3 707例穿刺病理确诊的前列腺癌患者进行研究发现，前列腺体积≥46 cm3的术后PSM与体积＜29 cm3者进行比较，差异具有统计学意义。较小的前列腺体积是术后PSM的预测因子，并有更高的PSM率（OR为0.7，95%CI为0.5～0.9，P=0.022），可能与肿瘤体积的占比较大有关［6］。前列腺越小，肿瘤与前列腺体积比值越大，越易超出病理分期的限定范围，易出现PSM。Yang等［3］对296例前列腺癌患者进行研究发现，穿刺阳性针数＞3针的患者发生PSM的危险性是针数≤3针的4.403倍（OR为4.403，95%CI为1.878～10.325，P＜0.001）。与上述研究相比，本研究发现，较少的穿刺阳性针数（针数≤2针vs.针数＞2针）与PSM相关，可能是因为中国前列腺癌患者就诊时往往处于前列腺癌晚期，穿刺时肿瘤相对较大，导致穿刺阳性针数较少。有研究表明，术后PSM与病理不同分期，以及不同穿刺阳性针数百分比之间差异具有统计学意义，而各组穿刺及术后病理Gleason评分与切缘状态之间的差异无统计学意义［7-8］。本研究样本量相对较多，分组也更为详细，分析发现不同穿刺阳性针数百分比与PSM差异具有显著的统计学意义，而术后穿刺病理Gleason评分的各组术后PSM率之间差异无统计学意义，也未发现穿刺阳性针数及其百分比是前列腺癌术后PSM的独立影响因子。

本研究发现，病理不同T分期不仅与PSM相关，并且是PSM的独立危险因素，病理T分期越高，术后出现PSM的可能性越大，研究发现术后病理不同T分期，如T2期和T3期的术后PSM率有明显差异，PSM率随着病理T分期的增高而增高（P＜0.05）［9-10］，与本研究结果相符。前列腺癌术后PSM是预后不良的指标，T3期肿瘤的PSM主要与肿瘤位置相关［11］。目前，LRP术式相对成熟，多数有经验的医生可顺利完成，但对于术中发现肿瘤侵犯程度大，或与周围器官如直肠黏连严重而造成的PSM，此时需权衡保护直肠与尽力切除肿瘤之间的利弊。

对于前列腺癌低分期如T2期，术中是否保留性神经可能很大程度上影响术后切缘状态。Preston等［12］研究结果表明，术后病理T2期患者保留性神经相比切除神经更易出现术后PSM（RR为1.52，95%CI为0.97～2.39）；而T3期患者保留性神经和切除性神经的PSM率无显著性差异。上述研究目前仍存在争议，因此对于前列腺癌患者是否保留性神经需严格参考指南，术前应仔细评估，尽量避免术后PSM的发生［13］。EAU前列腺癌指南（2018年）建议，对于局限性前列腺癌，建议采用保留性神经的根治性手术；而对于包膜外高风险肿瘤，如临床分期为T2c和T3期以及任意活检Gleason评分＞7分的前列腺癌，保留性神经根治术则是绝对禁忌症。因此，在术前根据患者病情，慎重考虑是否保留性神经，是降低低分期肿瘤术后PSM的有效途径。除此之外，手术医师的技术水平和病理医师的诊断水平也一定程度上与术后PSM 相关［14-15］。

综上所述，LRP后PSM与前列腺穿刺阳性针数及其百分比、术后病理不同T分期之间具有相关性，且术后病理T分期是其独立危险因素。本研究仍存在局限性，如患者例数相对较少且缺乏临床随访和生化复发的数据，需要进一步扩大样本量并结合患者随访结果进行分析。