儿童缺血性脑卒中的危险因素及临床特点

彭雅妮， 张新萍， 肖政辉

脑卒中是危害健康的严重疾病，居世界常见死亡原因第三位，儿童发病率较低，临床表现多样，但具有较高的致死率和致残率，在美国，脑卒中是儿童死亡的十大原因之一。随着医学影像学的发展，儿童脑卒中的检出率明显增加，其发病率与肿瘤疾病相当，欧美国家报道发病率为(0.1～0.13)/万[1]，我国香港地区发病率报道为0.21/万；60%～80%脑卒中患儿为缺血性脑卒中，国际上儿童缺血性脑卒中发病率为(0.06～0.79)/万[2]。本文回顾性分析169例缺血性脑卒中患儿病因及临床表现，探讨儿童缺血性脑卒中的相关危险因素及临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月1日至2018年9月30日湖南省儿童医院收治的缺血性脑卒中患儿169例为研究对象，其中男96例，女73例；发病年龄1个月至14岁，平均(2.4±1.3)岁，其中1个月至1岁38例，>1～3岁60例，>3～6岁34例，>6～12岁18例，>12岁19例；住院时间2～51 d，平均(17.21±5.12)d。

1.2 诊断标准 参照《神经病学》第8版中缺血性脑卒中的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 临床表现持续24 h以上，有突然发作的急性局灶神经系统功能缺失并伴有脑梗死的神经影像学证据；在发病前智力和运动发育正常，突然出现肢体上运动神经元瘫痪[4]。

1.4 排除标准 暂时性脑缺血性发作、新生儿脑卒中、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病。

1.5 治疗方法 支持治疗、抗凝/溶栓治疗、寻找病因及控制风险。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，危险因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因学特征及危险因素 137例患儿病因明确，感染49例(中枢神经系统感染42例，消化道及呼吸道感染等7例)，脑动脉病变46例，外伤17例，心脏疾病12例，烟雾病10例，代谢性疾病3例，血液性疾病2例，不明原因22例，多因素共存8例，见表1。

表1 169例缺血性脑卒中患儿病因及发病年龄情况(n)

通过Logistic回归分析，自变量为以上危险因素，因变量为发生缺血性脑卒中，分析发现感染、脑动脉病变、外伤、烟雾病是缺血性脑卒中的危险因素，见表2。

表2 缺血性脑卒中患儿危险因素相关性分析

2.2 患儿临床表现 患儿首发症状主要为瘫痪、语言障碍、抽搐，其次还有头晕、头痛、中枢性面神经瘫痪、感觉异常、意识障碍、发热。瘫痪多见于偏侧肢体瘫痪127例(75.1%)，发热86例(50.9%)，语言障碍73例(43.2%)，抽搐51例(30.2%)，头晕/头痛38例(22.5%)，中枢性面瘫34例(20.1%),意识障碍12例(7.1%)，感觉障碍9例(5.3%)。Glasgow评分4～13分，平均9分。

2.3 病变部位 169例患儿进行了MRI检查，其中MRI+MRA 97例，有34例先行CT检查，外伤患儿均在入院3 h内完善头颅CT检查。5例患儿在就诊12 h内行CT检查正常，行MRI检查后发现异常。影像学检查均在患儿起病后3 h至3 d内完成，行MRA的97例患儿中，56例脑血管异常，表现为形态不规则、闭塞或者狭窄，以大脑中动脉受累多见，见表3。169例患儿完善脑电图检查，118例结果正常，51例异常患儿中39例表现为非特异性慢波，12例表现为局灶性或全面痫性放电。入院后有明确外伤史或完善头颅影像学后有其他明确病因者未行脑脊液检查，共99例患儿完善脑脊液检查，其中57例结果正常；42例异常为脑脊液炎性表现，包括病毒性脑炎15例，化脓性脑膜炎21例，结核性脑膜炎6例。

表3 缺血性脑卒中患儿头颅影像学特征

2.4 预后与转归 169例患儿无手术指征，采取内科对症治疗，无死亡病例，出院时115例患儿遗留不同程度神经功能障碍，主要包括运动、语言障碍，继发癫痫。

3 讨论

儿童缺血性脑卒中的病因较成人复杂，不同种族人群关于病因的报道也有不同，非洲、美国儿童常见为镰刀细胞贫血症，日本儿童多见于烟雾病，欧洲国家儿童多见于凝血功能紊乱[5]。我国的报道，感染、烟雾病及外伤是比较常见的危险因素[6]。本研究显示，缺血性脑卒中患儿最常见病因为感染性疾病，随后依次为脑动脉病变、外伤、心脏疾病、烟雾病，通过危险因素相关分析发现以感染、脑动脉病变、外伤、烟雾病为主要危险因素，与多数报道相符。

缺血性脑卒中发生与感染相关，全身炎症反应致炎症细胞因子大量释放、高凝状态和血管内皮直接损害导致血栓调节蛋白减量形成血栓，以致脑梗死发生、发展[7]。有报道显示急性感染占儿童缺血性脑卒中病例的24%～34%[8]，本组研究中，感染患儿49例，占28.9%，和报道相符。血管源性疾病在本研究中发生率较高。有研究显示，约80%的缺血性脑卒中患儿有脑动脉循环异常[9]。最常见的病变是近端大动脉如大脑中动脉近端闭塞或狭窄，其他异常依次是动脉剥离、烟雾病、血管炎。本研究中，行头颅影像学检查后发现脑血管异常56例，其中大脑中动脉受累最多见，达29例，占51.8%，与报道的常见病变血管一致。烟雾病患者有10例，烟雾病是一种逐步加重的慢性非炎症性闭塞性脑血管病，在亚洲尤其是日本的发病率较高，10岁以下烟雾病患儿中约69%是缺血型[10]。许多报道已证实，脑血管病变与预后、复发密切相关，故动态复查脑血管影像非常重要，本研究缺陷是对患儿的脑血管病变未进行随访以监测脑动脉病变的进展情况。

头部外伤也是缺血性脑卒中的一个常见危险因素，发病机制不完全明确，可能由于儿童植物神经功能发育不全，血管调节能力差，易引起小的血管阻塞，导致血栓形成，且梗死灶多见于基底节区[11]。但儿童脑细胞功能活跃，代偿力强，侧支循环建立好，如能及时诊断，尽早及正确的治疗，大部分患儿预后良好。心源性因素包括先天性、获得性心脏疾病，节律失常等，也是本研究中发生率较高的病因。国外有研究表明，缺血性脑卒中患儿中心脏功能异常患者占25%[12]。其发生机制可能有心脏疾病导致慢性失饱和后红细胞增多，使颈内动静脉血液淤积，血栓形成，假如患儿心脏存在右向左分流，静脉栓子可通过肺循环到达脑部。本研究中来源心脏疾病的患儿12例，占7.1%，低于报道的25%[12]，且危险因素相关分析中差异无统计学意义，可能与现在心脏病患儿检出发现早和手术水平提高有关。此外，脑卒中很多是多因素病因所致，故有可能缺血性脑卒中为一个多基因遗传模式，基因多态性编码凝血因子Ⅱ是其中的高危遗传性因素[13]。

缺血性脑卒中患儿临床表现多样，常见就诊原因为发热、肢体偏瘫、中枢性面瘫、惊厥、意识改变、语言障碍。在本研究中，大多数患儿以偏瘫就诊，占75.1%，随后依次是发热、语言障碍、抽搐、中枢性面瘫。所以我们在临床上对于出现急性脑功能障碍的患儿，尤其是有偏瘫时应尽快完善影像学检查以便尽早明确诊断，尽早治疗。有5例患儿早期行头颅CT检查未见明显异常，但通过完善头颅MRI后发现颅内病灶。故早期头颅CT可能正常但高度考虑脑卒中疾病的患儿，可进行头颅MRI和(或)MRA检查。

缺血性脑卒中是儿童致残的重要原因之一，包括瘫痪、癫痫、认知和语言障碍，可导致永久残疾，严重影响生活质量，本次研究中可能研究因素相对较少，且观察中患儿病情在不断变化，研究结果会有一些偏差，但总体而言对提高缺血性脑卒中患儿的早期识别和预后判断有一定的临床意义。