医疗保险费用控制的国际经验与启示

[摘 要]医疗保险费用的快速增长已经成为我国必须面对的一个问题，如何控制医疗保险费用，我国的经验欠缺。受人口老龄化、疾病结构变化等综合因素的影响，世界上的其他国家也普遍存在医疗保险费用快速增长的问题，而英国、德国、美国三个国家医疗保险的历史发展悠久，对医疗保险费用的增长都采取了一系列措施，取得了不错的效果。文章介绍了英国、德国、美国三个国家医疗保险费用控制的成功经验，以期为我国的医疗保险费用控制提供借鉴。

[关键词]医疗保险;费用控制;国际经验

[中图分类号]F842

1 背 景

国家统计局的最新数据显示，2017年我国的医疗保险基金支出为14421.7亿元，比2016年增长了33.9%，而2017年全年的GDP增长率为6.9%，二者相差近5倍，从中看出我国的医疗保险费用的快速增长问题已经非常严峻了，如何控制医疗费用的快速增长已经成为国家和社会迫切需要解决的问题。事实上受人口老龄化、物价水平上涨、疾病结构变化、道德风险等一系列因素的影响，国外的一些国家也正面临或曾经经历过医疗保险费用的快速增长问题。并且采取了相关的措施，取得了不错的效果。因此，我们需要向国外学习先进经验，结合我国的具体国情，制定相应的对策。

2 医疗保险费用控制的理论基础

2.1 道德风险理论

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时作出不利于他人的行为。在医疗保险中，道德风险是非常常见的现象。首先是作为医疗服务供应方的道德风险。作为医疗保险服务的提供者，“以药养医”现象司空见惯。因为供给方掌握了众多的医疗信息、再加上疾病治疗的不确定性以及市场监管的不健全。患者作为治疗方案接受者几乎没有选择的余地，而为了实现自身利益的最大化，医疗机构有意识地选择价格高的治疗方案。其次是医疗保险需求方的道德风险。通常来说，身体健康的人投保意愿低，而身体欠佳的人则积极投保，可能导致医保资金入不敷出，此外，参保之后，人们的健康意识降低，不注重锻炼，暴饮暴食，养成不好的生活习惯，加大患病概率，因为有医疗保险的报销，在患病后有意识地选择昂贵的医疗服务。甚至有时出现投保人与未投保人相互勾结骗取医疗保险金的现象。最后是医疗服务供需双方合谋给医疗保险供给方造成的道德风险。在医疗保险过程中，医疗费用的大部分都是由医疗保险机构来进行支付的，因此供需双方相互勾结，通过制造假的单据和病历等方式，骗取医疗保险金。

2.2 控制论

控制论是研究如何保持平衡状态或稳定状态的科学。“控制”就是为了改善某些或某个对象的功能或者发展，需要获得并使用的信息，以这种信息为基础选出的运用于该对象的作用。控制论的应用领域非常广泛，几乎涉及所有的科学领域。而医疗保险费用控制是控制论在医疗保险領域的探索和实践，其中既涉及社会控制论的特征，也包含经济控制论的信息。通过采取各种措施加强对医疗保险以及医疗服务供需双方的控制，将医疗保险费用支出控制在国家财政或居民可以承受的范围之内，达到降低医疗费用、减轻医疗负担的目的，让更多的人享受医疗保险的待遇，维护好参保人员的基本权益。

3 国外医疗保险费用控制经验

英国、美国、德国三国医疗保险发展历史悠久、经验丰富，面对医疗保险费用的不断增长各自都采取了一系列的措施，且取得了不错的效果。本文将介绍英美德三国的医疗保险费用的控制机制做得比较出色的方面，供国内借鉴。

3.1 英国

英国于1948年建立起了世界上第一个福利国家，成为西欧各国的效仿对象。如今，在世界医疗保险费用持续增长的情况下，英国的医疗保险费用的控制效果远高于西欧各国甚至美国，与它的福利国家一样成为各国效仿的对象，而这与其采取积极有效的医疗保险费用控制机制是离不开的。英国在医疗保险费用控制方面做得最出色的莫过于社区医疗。

政府非常重视基础医疗，每年都有75%的政府预算投入到社区医疗卫生服务之中。每位居民或者外国人都要去就近的社区诊所进行登记注册，然后诊所会为每个人指定一名全科医生对其负责。全科医生由医学院校的高材生组成，经过了专门的训练，医疗水平和道德素质水平都要高于一般的医生，一定程度上可以避免医疗服务供给方道德风险的发生。居民患非急诊类的疾病，首先要经过全科医生的诊治，由全科医生根据患者实际情况决定是在社区医疗点治疗，还是去高一层次的大医院治疗。如果是在大医院治疗，做完手术之后还是要回社区医疗点进行后期的治疗和护理，这样既缓解了大医院的压力，也有效地控制了医疗保险费用的增长。同时，每年议会还会组建专业的考核评估组对社区医疗点进行考核评估，考核评估分为三个部分，首先是社区医疗点填写申报材料交由考核组审阅。其次是召开座谈会，将社区医疗点的人员、患者及家属、其他人员集聚在一起。了解患者入院后具体的治疗细节，综合各方情况打分，有效地减少了道德风险的发生。最后是根据考核结果进行奖惩。

3.2 德国

19世纪末，德国颁布了一系列的社会保险法，从而建立起了社会保险型模式的社会保障制度。德国社会保障制度最大的特点就是强制性，这与当时德国的强权政治是分不开的。而这种强制性在医疗保险方面也是表现得非常突出，它实行是一种以法定保险（带有浓厚的强制性）为主，私人保险为辅的医疗保险体系，政府在医疗保险领域发挥着重要的作用。这种带有强制性的医疗保险制度对控制医疗费用的增长起到了很好的效果。

首先，德国的医疗保险是依靠政府立法强制实施的。一方面，法律规定所有国民都必须参加法定医疗保险或者私人医疗保险。低于国家最低收入标准的人必须参加法定医疗保险，对于一些高收入群体可以选择参加私人保险，这极大地提高了参保率，避免了道德风险的发生，使得医疗保险有稳定的资金来源;另一方面，通过立法规定了每年医疗支出的上限、对医生实行固定薪水制，并且由疾病基金会依法对公共医疗保险机构进行监管。其次，实行严格医药分离制。德国的医药分离制在12世纪就已经建立起来，经过几百年的发展已经形成了一套完整的体系。对同为医疗服务供给方的药业和医业分开经营管理，医疗机构只负责诊断给出药方，由患者自由选择去药店买药，且费用都是由医疗保险机构按照政府统一制度的药品参考定价制度进行结算，有效地防止了以药养医等现象的发生。最后，德国医疗保险制度强制性还体现在政府的主导作用上。德国的公共卫生服务体系由政府直接规划组织实施，政府强制实施社会保险筹资，并且对医疗机构进行严格的监管。同时政府还鼓励多元竞争，通过医疗保险在医疗市场引入市场竞争机制，强调自我经营、自负盈亏的理念，提高了医疗资源的配置和利用效率。

3.3 美国

美国作为全球经济最发达的国家，其医疗水平也是遥遥领先于世界，但是随之而来的却是医疗保险费用的不断增长。相对于2016年来说，2017年美国医疗费用增长速度却高达3.9%，比起GDP增长速度还要高1.6%，而这还是近几年的最低水平。美国在20世纪70年代就已经开始对医疗保险费用进行控制，虽然如今医疗费用依然持续高涨，但是经过50年发展历程，在医疗保险费用控制方面也积累了让许多国家效仿的经验。其中就包括商业医疗保险竞争制以及按病种付费制度。

美国在1972年颁布实施了《需求证明法》，对于医疗服务机构制定了严格的市场准入制度，某种医疗需求只有被认定为必须时，才允许医疗机构经营相关业务，有效地化解了医疗服务供给方产能过剩的问题。同时美国的医疗保险是以商业医疗保险为主，完善的市场经济体制给商业医疗保险提供了广阔的发展空间，商业医疗保险自由竞争。此外，美国成立了健康维护组织，它规定投保人必须去保险公司指定的医院就诊，并且限制了医疗服务的范围，在市场竞争中商业保险公司为了实现自身利益的最大化，必然会寻求质优价廉的医院作为自己的签约机构，这就鼓励医疗机构之间相互竞争，提升服务质量、降低成本，从而达到降低医疗保险费用的目的。除了开展商业医疗保险竞争外，美国还推出了一种先进的支付方式——按病种付费。其本质上也属于预付制，它首先将各种疾病进行分类，然后按照病人性别、年龄、疾病严重程度等确定住院日数，同时按照当地的经济发展水平确定医疗费用标准，通过对医疗费用进行宏观预测，有效地改进了医疗机构的不良行为，对控制医疗保险费用的增长起到了一定的作用。

4 对我国的启示

4.1 英国经验的启示

4.1.1 加强基层医疗建设

目前我国的基层医疗还不够完善，国家统计局最新数据显示，2017年我国基层医疗卫生机构有933024.0个，人均只有0.067%，这还只是数量上，基层医疗机构的质量更是差强人意，设备落后、人员素质低、服务质量差。导致人们只要是生病都更愿意去大医院，这进一步拉大了医疗保险费用的增长。根据英国的经验我们知道，社区医院对于分流患病人群、病人转诊等都有不错的影响。因此，我们要加大对基层医疗机构的建设，政府需要重视基层医疗机构的作用，一方面要加大对基层医疗的基金投入，另一方面政府要加强和教育机构的合作共同培养专业人才，鼓励他们去基层医疗机构工作，同时实施一定的优惠政策。

4.1.2 加快推进家庭医生建设

英国的医疗保险费用控制的成功之处，还在于它的全科医生制度。我国在2016年已经提出了进一步推进家庭医生签约服务的要求，对居民的就医、转诊、用药、医保都做了相关的规定，这与英国的全科医生制度有着异曲同工之处。但是目前我国的家庭医生还处于试点状态，覆盖面还比较低。应该根据各地的试点的经验教训，及时作出相关调整，逐步扩大家庭医生的覆盖范围，通过政府、学校和社会的相互合作，培养一支具有高素质的家庭医生队伍，缓解我国保险医疗费用过快增长问题。

4.2 德国经验的启示

4.2.1 加强医疗保险法制建设，实行严格的监管

目前我国的医疗保险法律还不够完善，有些法律条文已经不符合实际，如只对用人单位的医疗单位作出了具体规定，而对于农民等群体则完全是自愿缴费，没有做强制性规定。德国的医疗保险费用的控制与其依靠立法强制实施是分不开的。因此，我国目前要加强医疗保险的法律建设，根据实际情况不断完善法律。对于医疗保险的缴费要做出明确的规定，当然我们不可能像德国一样让每个人都参加医保，但可以立法强制规定收入达到一定水平的人必须参加医保。同时加强对医疗市场的监管，制定统一的收费标准，不定期的对医院的处方、费用支出、设备采购等进行检查，对患者进行访问，一旦发现违规操作，及时作出处罚。

4.2.2 实行医药分离

医药乱象是我国医疗保险费用控制需要解决的问题之一，一些医生或医疗机构出于自身利益，故意给病人开高价药，药品销售方通过减少药品剂量等种种不道德手段牟取利益。这些都一定程度上造成了医疗保险费用的不断增长。2017年党的十九大提出全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。借鉴德国实行医药分离对此有一定的推动作用。让医疗机构只负责看病，除了一些急用药品可以由医院提供外，其他药品全部由药店来负责销售，同时制定统一的药品定价标准，及时向社会公布药品信息。

4.3 美国经验的启示

4.3.1 引入市场竞争机制

目前，我国的医疗市场缺乏市场竞争机制，效率低下。一方面，公立医院有着政府的投入，医疗资源充足，公立医院之间不存在真实的市场竞争，而民营医院没有足够的资源，无力与公立医院竞争，公立医院几乎处于垄断地位，以致不注重自身的成本控制，导致医疗保险费用的增长;另一方面，我国的医疗保险是以社会医疗保险为主，商业医疗保险的占有率比较低。根据美国的经验，我国政府应该鼓励商业医疗保险的发展，给予商业医疗保险更多的发展空间，让保险机构自由选择签约医院，同时加强对民营医院的支持力度，给予民营医院一些优惠政策，创造公平的社会条件，加强民营医院与公立医院的竞争，通过自由竞争的方式，迫使医疗机构降低医疗服务成本，改善服务质量。

4.3.2 加强医疗费用支付方式改革

我国的医疗支付方式目前还是以后付制为主，这种支付方式便于简单化管理，然而却无法达到医疗机构控制成本的目的。而美国的按病种付费是预付制的一种，对于控制医疗成本有着不错的影响。我国在2004年已经推行了按病种付费改革的试点，到现在为止已经遴选了320 个病种，为按病种付费的推廣打下了基础，未来一段时间我们要加大按病种付费覆盖范围。以此为基础推动我国医疗支付方式由后付制向预付制的转变。

5 结 论

医疗保险费用的控制是许多国家都存在的问题，各个国家都根据自己的实际情况不断地改革和完善，我们需要向一些经验丰富的国家学习，但不是照搬照抄，而是要结合我国具体国情提出行之有效的对策，加强对医疗保险费用的控制。

参考文献：

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[作者简介]彭雲峰（1997—），男，汉族，江西赣州人，就读于江西师范大学政法学院。