经阴道超声能量多普勒血流分级与血人绒毛膜促性腺激素在输卵管妊娠保守治疗中的应用

林温文，刘晓玲，罗静，王才善，盛余敬

苏州大学附属第二医院超声科，江苏苏州 215004；*通讯作者 盛余敬 heitutu@163.com

近年来，因盆腔炎性感染、育龄期女性吸烟及剖宫产等原因，异位妊娠率逐年增加，其在妊娠早期孕妇死亡原因中所占比例最高，约占总妊娠期死亡率的6%～13%[1]。随着诊断技术的提高，通过经阴道超声和检测血人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，异位妊娠可得到早期诊断[2-3]。目前，治疗异位妊娠的方法已不再是单纯的手术切除，应用药物保守治疗、微创治疗[4]等，在达到治疗目的的同时可以最大限度地保留生育功能，同时避免手术创伤、麻醉风险、降低治疗费用等。药物保守治疗以甲氨蝶呤应用最广泛，但仍有一定的治疗失败率。本研究拟探讨经阴道超声及β-hCG预测异位妊娠保守治疗结局的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年6月—2016年12月在苏州大学附属第二医院行输卵管妊娠药物保守治疗的 48例女性患者，年龄18～42岁，平均（28.9±6.2）岁；停经时间33～60 d，平均（47.1±9.3）d。所有患者均有不规则阴道出血或腹痛等临床症状，且经阴道超声于附件区发现包块而确诊。

异位妊娠药物治疗的纳入条件：①排除宫内妊娠或哺乳期女性；②无明确的免疫缺陷性疾病；③无肝、肾、血液功能障碍性疾病；④无肺疾病或活动性消化性溃疡，对氨甲蝶呤无过敏史；⑤无活动性腹腔内出血；⑥临床症状轻微；⑦附件包块最大径<3.5 cm[3]。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8超声诊断仪，经阴道探头频率5～7 MHz，患者排空膀胱，取截石位，排除宫内妊娠，在输卵管区域发现异位妊娠包块，测量其孕囊大小、滋养层血流频谱，并用能量多普勒显示血流分布，预估范围并参照Adler分级，其中Ⅰ级为血管分布范围<周围1/3，Ⅱ级为血管分布范围占周围1/3～2/3，Ⅲ级为血管分布范围>周围2/3。

于治疗前及治疗后第4天、第7天分别检测血β-HCG水平。

1.3 氨甲蝶呤治疗方法及疗效判断 第 1天一次性肌内注射氨甲蝶呤50 mg/m2，第4天及第7天检查血β-HCG，如血β-HCG值下降≥15%，之后每周检测血β-HCG，直至降至5 U/L以下。如血β-HCG值下降<15%，重复给药。出现剧烈腹痛、超声提示腹盆腔大量游离积液或包块明显变大，提示输卵管破裂，立即手术，视为保守治疗失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，不同血流分级患者保守治疗的成功率比较采用χ2检验。采用受试者工作特性（ROC）曲线确定诊断效果及诊断截断值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同超声血流成像诊断异位妊娠的图像特点比较 48例宫腔内均未显示妊娠囊，均在子宫一侧、卵巢外发现包块，典型患者可见“Donut”征，即暗区周边强回声环，为诊断输卵管妊娠的特异征象。彩色多普勒血流显像（CDFI）部分不显示血流（图1A），采用能量多普勒（color Doppler energy imaging，CDEI）均能显示血流（图1B），同一例患者CDEI显示更多的血流信息。

图1 女，23岁，右侧输卵管异位妊娠。CDFI示血流不明显，箭头示包块处（A）；CDEI示半环状血流，箭头示包块处（B）

2.2 不同血流分级的保守治疗成功率比较 利用CDEI对包块血流分级，其中Ⅰ级25例，成功24例、失败1例，成功率为96.00%（24/25）；Ⅱ级13例，成功11例、失败2例，成功率为84.61%（11/13）；Ⅲ级10例，成功5例、失败5例，成功率为50.00%（5/10），不同血流分级患者保守治疗的成功率比较，差异有统计学意义（χ2=10.903，P=0.004）。

2.3 治疗成功组与失败组血β-hCG水平的ROC曲线分析 治疗成功组与失败组患者治疗前血 β-hCG 水平分别为 1642.9（146～5649）mIU/ml、3094.6（738～8026）mIU/ml。治疗前血 β-hCG 水平预测保守治疗成功的 ROC曲线下面积为 0.74（95%CI0.55～0.93）（图2），截断值为1478 mIU/ml，诊断敏感度和特异度分别为87.5%和57.5%。保守治疗第4天 β-hCG水平变化率的敏感度和特异度分别为87.5%和 65.0%，ROC曲线下面积为 0.76（95%CI0.56～0.96）（图3）。

图2 治疗前血β-hCG水平与治疗结局的ROC曲线。曲线下面积为0.74

图3 治疗后第4天β-hCG变化率与治疗结局的ROC曲线。曲线下面积为0.76

3 讨论

异位妊娠是导致孕妇早期妊娠死亡的主要原因之一，及时诊断并治疗异位妊娠具有重要的临床意义。药物治疗异位妊娠能够避免手术创伤，最大限度地保全生育功能，肌内注射甲氨蝶呤是保守治疗异位妊娠最常用的方法[1]。本研究结果显示，能量多普勒较彩色多普勒能够更好地显示异位妊娠包块周围的血流信号。由于能量多普勒是以红细胞散射能量的总积分通过彩色编码显示，可以显示低速血流或极低速、低流量的血流信号，具有角度非依赖性。将48例异位妊娠包块患者的血流分布利用能量多普勒分为3级，发现随着血流分布范围增多、血管分级程度增加，甲氨蝶呤保守治疗成功率越低，各级的保守治疗成功率分别为96.00%（24/25）、84.61%（11/13）和50.00%（5/10），差异有统计学意义，与既往研究结果相符[1]，其原因为包块周边血供的多少反映了绒毛的发育和侵蚀能力，孕周越长，包块周围血流分级越高，相同药物剂量很难将其灭活，以致患者血清β-hCG水平不降反升，继之妊娠包块破裂出血的风险加大。孕周越短，血流分级越低，绒毛发育不良侵蚀能力低，药物容易将其灭活，保守治疗成功率高。异位妊娠包块具有心管搏动是导致药物保守治疗失败的重要原因[5]，48例异位妊娠包块中，2例可见心管搏动，血流分级均为III级，最终保守治疗失败，提示具有心管搏动的异位妊娠包块血管发育及侵蚀能力较高，保守治疗预后差。

经阴道超声显示输卵管妊娠血流分布与血 βhCG水平密切相关，β-hCG是由绒毛合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白，与滋养细胞的数量和发育有关，可反映妊娠绒毛活性。异位妊娠包块周围血流多的患者血β-hCG水平较高；反之，血β-hCG水平较低。在异位妊娠甲氨蝶呤药物治疗中最重要的参数是血 βhCG，随着其水平的提高，保守治疗成功率降低[6]。Sagiv等[7]的长期非随机临床试验中，238例患者接受保守治疗，Logistic回归分析显示，β-hCG水平>2000 mIU/ml，失败几率增加4.5倍。Dogan等[8]分析了394例接受甲氨蝶呤保守治疗的患者，当初始 β-hCG>1418 mIU/ml时，治疗成功率明显下降。治疗前β-hCG水平是预测保守治疗成功与否的有效参数，且治疗后第 4天 βhCG的变化率也能有效预测保守治疗结果。本研究中，治疗前血β-hCG水平预测保守治疗成功的ROC曲线下面积为 0.74（95%CI0.55～0.93），截断值为1478 mIU/ml，诊断敏感度和特异度分别为 87.5%和57.5%。保守治疗第4天hCG水平变化率的敏感度和特异度分别为 87.5%和 65.0%，ROC曲线下面积为0.76（95%CI0.56～0.96），与既往研究结果一致。

总之，应用经阴道超声能量多普勒对异位妊娠包块血流评级在Ⅰ级，同时初始血β-hCG水平在较低水平，即<1478 mIU/ml时，宫外孕患者接受甲氨蝶呤进行保守治疗，成功率较Ⅱ级、Ⅲ级血流与高水平血βhCG组对比明显升高。经阴道超声能量多普勒对输卵管妊娠包块血流分级与血 β-hCG水平对于预测保守治疗结果有较大价值，且两者相互补充，可以指导临床选择治疗输卵管妊娠的方法。