彩色多普勒超声检查早期诊断乙型肝炎肝硬化价值研究*

魏 倩，赵 林，付 宁，梁 艳

肝硬化是慢性肝脏损伤后肝纤维化进展的结果，而肝纤维化是慢性肝脏疾病一种复杂的病理学过程，是继发于炎症和损伤后组织修复的代偿反应。乙型肝炎（hepatitis B，HB）肝硬化主要是依靠临床表现、血清学检测和组织活检病理学检查进行诊断[1]，穿刺活检依旧是判断肝硬化最为准确和可靠的方法，但因其属于创伤性检查，不能动态地复查，故临床上不可普遍和重复使用[2，3]。近年来，随着医学影像学设备的发展和完善，各种检查技术趋于成熟，超声从单纯的形态学成像开始向功能性成像转变，能够比较准确地显示早期肝硬化的形态变化。彩色多普勒超声作为一种非创伤性检查手段，在诊断肝硬化方面的价值已得到证实，能动态监测肝病进展情况，是近年来的研究热点[4-6]。彩色多普勒超声显像可以从多角度、多平面、实时、动态观察肝硬化的发展情况[7，8]，可通过检测肝脏的形态、大小、实质回声强度、血管流速和方向等各种指标变化对肝硬化的发展情况进行评估。既往研究多以半定量评分诊断肝硬化，本研究在应用彩色多普勒超声半定量评分的基础上，结合二维超声声像学特征和超声定量检测相关血流指标进行辅助诊断和评估，以有效提高诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年7月～2018年7月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者80例，男性47例，女性33例；平均年龄为（52.1±5.4）岁。符合2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[9]的诊断标准，其中血清HBeAg阳性31例。另选择同期诊治的慢性乙型肝炎（CHB）患者50例，男性28例，女性22例；平均年龄为（53.6±6.1）岁，其中血清HBeAg阳性20例。排除标准：合并严重肝肾功能损伤、具有肝穿刺活检禁忌证、妊娠期妇女或儿童、合并其他病毒性或酒精性肝炎、药物性肝损伤。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 彩色多普勒超声检查 禁食10 h。使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者取左侧卧位，检查肝脏被膜、肝实质回声、肝边缘形态、胆囊壁、脾脏和肝静脉。参照文献报道的方法评分[6]。1.3肝活检 患者签署知情同意书，无肝穿刺禁忌证。患者取左侧卧位，选择腋前线第8或第9肋间为穿刺点，常规消毒，局部麻醉，在超声引导下进行穿刺，将取出组织置入甲醛溶液中固定，常规石蜡包埋、切片、染色。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组彩色多普勒超声检查表现 见表1。

表1 两组彩色多普勒超声检查表现

2.2 两组彩色多普勒超声半定量评分的比较 肝硬化患者肝被膜、肝实质回声、肝内韧带、胆囊壁、脾脏面积、门静脉内径和门静脉血流频谱评分均显著高于CHB患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组彩色多普勒超声检查半定量评分（±s）的比较

表2 两组彩色多普勒超声检查半定量评分（±s）的比较

与CHB比，①P＜0.05

例数 被膜 肝实质回声 肝内韧带 胆囊壁 脾脏面积 肝静度 肝边缘肝硬化 80 4.1±1.1① 2.5±0.5① 1.5±0.2① 2.7±0.3① 2.6±0.6① 2.7±0.4① 2.3±0.3①CHB 50 1.4±0.3 1.2±0.4 1.0±0.1 1.2±0.2 1.3±0.3 1.2±0.1 1.0±0.3

2.3 两组门静脉参数比较 肝硬化患者门静脉血流量和血流速度显著低于CHB患者，而门静脉内径显著大于CHB患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 彩色多普勒超声检查诊断肝硬化情况 将彩色多普勒超声半定量评分大于15分作为诊断肝硬化的截断点，结果彩色多普勒超声诊断肝硬化的灵敏度为93.8%，特异度为88.0%，阳性预测值为92.6%，阴性预测值为89.8%（表4）。

表3 两组门静脉相关参数（±s）的比较

表3 两组门静脉相关参数（±s）的比较

与CHB比，①P＜0.05

例数 门静脉内径（cm）血流速（cm/s） 血流量（ml/min）肝硬化 80 1.5±0.1① 12.6±1.3① 1112.4±117.4①CHB 50 1.1±0.1 22.3±3.6 1278.3±121.4

表4 彩色多普勒超声半定量评分诊断肝硬化价值分析

3 讨论

我国是世界上HBV感染率较高的国家之一，将近三分之一的CHB患者会发展成为肝硬化，甚至可发展成为肝细胞癌，给人民群众的生命健康和生活质量造成了严重的威胁[10]。造成肝硬化的原因有许多，其中最为常见的为病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积等[11-13]。我国肝硬化大部分是由，CHB所造成，HBV DNA持续复制是肝硬化发展最为重要的危险因素。肝硬化的发生是多层次和多方面的，先有肝实质的损伤，继而引发胶原沉积，肝细胞结节状再生、假小叶形成，病变反复交错进行，致使肝脏正常小叶结构被破坏，造成肝内及肝静脉系统循环障碍。在肝纤维化期，病变可能逆转，一旦发展为肝硬化则很难逆转。因此，应在肝硬化发展早期对其进行及时有效的诊断和治疗。

目前，肝组织活检是诊断肝硬化的金标准，但由于肝脏病变的不一致性，利用肝穿刺活检来判断肝硬化尚存在局限性，穿刺的创伤性及穿刺后并发症等缺点限制了其临床使用。穿刺活检并不能动态观察CHB患者肝纤维化的变化过程。超声检查作为诊断肝脏疾病常用的无创检查方法之一，具有无创性、灵活性、运用普遍性的优势，已成为检测及诊断肝脏弥漫性病变的全新手段，常规的二维超声可有效地从动态层面观察肝脏形态及其实质回声变化，可通过超声观察的形态的不同来判断肝硬化。

肝脏作为一个双重血供器官，由肝动脉和门静脉一起供血，其中门静脉发挥着主要的作用。肝硬化的发生会导致门静脉血流动力学的改变，主要表现为门脉阻力增高、门脉高压等，造成这些变化的主要原因是肝细胞死亡，肝小叶纤维结构塌陷，再生结节，假小叶形成，造成肝内血循环的紊乱，导致门静脉阻力增加及血流输出道阻塞[14]。CHB患者早期肝硬化的发生可造成汇管区压力增加，血流流向门静脉，导致其压力增高，门静脉阻力也由于小叶周围产生的压力增加而增高，引起门静脉增宽。彩色多普勒超声对于判断肝硬化有着重要的作用，可有效测量门静脉系统血管的血流量和血流速度，临床上常用于对肝硬化患者血流动力学的研究[15，16]。多项超声测量参数均能显示肝硬化的发展情况，其中门静脉高压是肝硬化的主要表现之一，以门静脉系统血流动力学异常为突出特点[17]。本研究采用彩色多普勒超声检测分析所有患者门静脉内径、血流速度和每分钟血流量，结果发现肝硬化患者门静脉内径大于CHB患者，血流速度和每分钟血流量显著低于CHB患者，差异具有统计学意义，说明早期肝硬化所导致的门静脉血流动力学指标的改变是客观存在的，提示应用这几项指标可辅助诊断CHB患者早期肝硬化的发生。大多数学者认为肝硬化患者门静脉血流速度会降低、血管最大直径会增宽，且随着肝功能损伤程度的严重而加重，门静脉流速和流量也就越低[18]。

本研究通过彩色多普勒超声检查，再结合7个参数半定量评分来对肝硬化患者进行综合评估，以肝脏穿刺活检病理学检查结果为依据，评估了超声检查的诊断价值。肝硬化患者肝脏常会表现出高低不平的征象，假小叶的形成取代了原有的正常的肝小叶，正常结构被破坏，常会表现出肝内回声增高、增粗，出现不光滑现象，且存在明显的结节感，早期肝硬化常表现有肝实质肿大。本研究结果显示，与CHB患者相比，肝硬化患者的超声表现为肝脏轻度增大、肝脏被膜欠光滑、肝脏实质回声正常或稍增强、有结节，门静脉、肝动脉及其内径正常或稍增宽，肝静脉变窄，脾脏增大，声像图较为典型，但由于常规二维超声检查容易受检查者经验的影响，不可避免地会发生诊断的误差。将彩色多普勒超声半定量应用于早期肝硬化的诊断，可有效避免超声声像图特异性较差的问题[19]。本研究结果显示，肝硬化患者肝脏被膜、肝实质回声、肝边缘形态、肝内韧带、胆囊壁、脾脏面积和肝静脉清晰度半定量评分均显著大于CHB患者，差异具有统计学意义。以病理学检查结果为金标准，以超声半定量评分＞15分为截断点，发现彩色多普勒超声半定量评分诊断早期肝硬化的灵敏度为93.8%，特异度为88.0%，阳性预测值为92.6%，阴性预测值为89.8%，说明使用彩色多普勒超声半定量评分诊断的结果与病理学检查诊断的结果较吻合。有人以评分大于15分为截断点，所得的诊断特异性为91.2%，敏感性为96.2%，阳性预测值为80.1%，阴性预测值为98.4%[20]，与本研究的结果相一致，进一步说明了彩色多普勒超声用于诊断早期肝硬化的可行性，准确性较高。

综上所述，使用彩色多普勒超声检查诊断乙型肝炎肝硬化具有较大的临床价值，以彩色多普勒超声半定量评分为主，重点观察门静脉内径、血流速度和血流量，对早期诊断肝硬化有很大的帮助。