慢性乙型肝炎和肝硬化患者肝脏硬度检测值的变化及其影响因素分析*

德吉，白玛，白央，米玛仓决

肝脏瞬时弹性探测仪（fibroscan）是一种近年来兴起的，在超声诊断的基础上建立起来的快速、便捷、非创伤性的肝脏硬度检测仪器[1]，主要用于各种不同病因所致的慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病肝脏硬度的诊断，肝脏弹性与肝组织纤维化程度具有较好的相关性[1]，且在一定程度上能反映肝组织病理学变化[2-4]。国内外众多研究证实肝脏硬度检测（liver stiffness measurement，LSM）值受病因、肝组织炎症程度、肝纤维化和脂肪变程度及代谢因素的影响[5-11]。在西藏地区，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者LSM的变化情况，目前尚无报道。本研究分析总结了我院诊治的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化患者LSM的变化，并分析了其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月～2018年3月在西藏自治区藏医院门诊就诊的慢性HBV感染患者100例（慢性乙型肝炎70例，乙型肝炎肝硬化30例），男72例，女28例；年龄19～69岁，平均年龄为（51.01±15.35）岁。慢性乙型肝炎和肝硬化诊断符合2015年中华医学会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[12]。排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染，排除自身免疫性肝病、脂肪肝和酒精性肝病。

1.2 Fibroscan检测 使用法国Echosens公司生产的Fibroscan检测仪，选择右侧腋前线至腋中线第7、8肋间或第8、9肋间，连续有效检测10次，成功率大于60%。LSM（kPa）和受控衰减指数（controlled attenuation parameter，CAP） 值以中位数表示，其四分位数间距小于中位数的1/3。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，先对数据进行正态性检验，对符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，对不符合正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间差异的比较采用非参数秩和检验。LSM与其他定量指标的两两相关关系采用Spearman相关性分析；建立多元逐步回归方程行多因素分析，设定检验水准α=0.05，结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者基本临床资料见表1、表2。

2.2 LSM与其他指标的相关性分析 APTT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 与 LSM 呈正相关，WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR 和 LDL-C 与LSM 呈负相关，而体质量、ALT、UREA、CREA、UA、TG、HDL-C、GLU、AMY和CAP值与LSM无显著性相关（P＞0.05）。

表1 两组基本资料（±s）比较

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）年龄（岁） 49.12±16.37 54.20±12.74体质量（kg） 67.16±10.61 66.67±10.91白细胞（×109/l） 5.80±1.59 5.09±2.30血小板（×109/l） 186.58±75.73 99.03±47.44血红蛋白（g/L） 169.95±31.85 131.26±38.95凝血酶原时间（秒） 14.09±10.60 16.33±4.50凝血酶原时间活动度（%） 76.23±21.51 53.82±20.29部分活化凝血活酶时间（秒） 25.77±10.88 42.72±24.27纤维蛋白原（g/L） 2.00±0.93 1.65±0.83谷丙转氨酶（U/L） 312.63±67.11 79.13±62.07谷草转氨酶（U/L） 167.05±56.58 96.23±79.50碱性磷酸酶（U/L） 179.34±120.63 231.17±188.52谷氨酸转肽酶（U/L） 161.57±71.45 163.37±192.72白蛋白（g/L） 39.60±6.02 32.36±5.70球蛋白（g/L） 35.40±7.14 40.05±8.84

表2 两组基本资料（±s）比较

表2 两组基本资料（±s）比较

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）总胆红素（μmol/L） 16.98±23.88 56.58±41.81总胆汁酸（μmol/L） 73.15±29.67 87.23±72.00尿素氮（mmol/L） 4.65±1.59 4.24±1.77血肌酐（μmol/L） 68.05±14.67 61.24±9.72尿酸（μmol/L） 306.41±118.95 304.83±141.40肾小球滤过率（ml/min） 70.58±44.87 53.77±13.64总胆固醇（mmol/L） 4.42±1.12 3.91±1.48甘油三酯（mmol/L） 1.97±1.31 1.41±1.01高密度脂蛋白（mmol/L） 1.17±0.39 1.19±0.58低密度脂蛋白（mmol/L） 2.41±0.82 1.96±1.01空腹血糖（mmol/L） 5.07±1.89 4.51±0.89 LSM（kPa） 7.17±12.19 14.92±14.01 CAP（db/m） 210.70±66.22 212.00±69.20

2.3 LSM与超声检查指标的相关性分析 以超声检查指标为分组变量，进行单因素分析，通过分析不同组间LSM是否存在差异来筛选可能的影响因素，结果显示肝脏表面光滑情况、肝脏实质回声情况、肝脏血管走形清晰情况、脾脏大小情况等因素与LSM显著相关（P＜0.05），而性别、门静脉内径情况、有无脂肪肝情况、有无胆囊疾病情况等因素与LSM并无统计学意义的相关（P＞0.05，表3）。

2.4 多元线性回归分析 经单因素分析有意义的各项指标进行多重线性回归分析，采用后退逐步回归法筛选自变量，筛选后进入模型的检验和检查指标依次为肝脏实质回声情况、PT、年龄和TBA，回归方程为：Y=-19.268+0.578X1+0.259X2+0.223X3+0.223X4+0.215X5；X1：肝脏实质回声结节，X2：年龄（岁），X3：肝脏实质回声增强，X4：TBA（μmol/L），X5：PT（秒），各个偏回归系数差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表3 LSM与超声检查指标的相关性分析

表4 多元回归分析

3 讨论

随着Fibroscan对慢性肝炎和肝硬化等诊断价值的肯定和在临床上的广泛应用，影响LSM的因素受到越来越多研究者的重视。我院是西藏地区第一个引进肝脏瞬时弹性探测仪的医疗单位。自开展Fibroscan检测以来，发现其弹性值受有关临床指标的影响，经查阅文献发现国内外已相继报道了Fibroscan诊断肝纤维化的影响因素[13-17]，而西藏地区至今尚未有报道。因此，本研究的目的是通过收集和观察西藏地区慢性肝病患者相关临床信息和实验室指标，寻找影响Fibroscan检测的因素。我们的研究结果显示，LSM 与年龄、PT、APTT、TT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 呈正相关关系，与WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR、TC 和 LDL-C呈负相关关系。经单因素分析，筛选出有意义的变量，以 LSM 为因变量，以年龄、WBC、PLT、HGB、PT、APTT、FIB、TT、AST、ALP、GGT、ALB、GLOB、TBIL、TBA、GFR、TC、LDL-C、肝脏表面光滑情况、肝脏回声情况、肝脏血管走形情况、脾脏大小情况、腹水情况为自变量，以逐步纳入的方式，建立多元线性回归方程，进行多因素分析。建立模型，调整R2为0.529，说明方程具有较好的拟合效果。对方程进行统计学检验，方差分析结果显示，F=20.995，P=0.000＜0.05，方程具有统计学意义。对方程的各个自变量进行统计学检验，结果显示，患者肝脏实质回声情况、PT、年龄和TBA四个变量的P值均小于0.05，被留在回归方程中，而其余自变量无统计学意义，被回归方程逐步剔除。结果显示年龄、PT和TBA水平与LSM水平呈正相关。由于肝脏回声分为三类，因此对肝脏回声进行了哑变量化，以均匀为参照，肝脏不同回声对方程贡献的排序应该为肝脏回声结节＞增强＞均匀。

谢琴秀等[18]对313例慢性HBV感染患者行Fibroscan检测，结果显示在HBeAg阳性者中，LSM与年龄呈正相关（r=0.278，P=0.014），与本研究结果相一致。国外研究者Sebastiani[9]和Foucher et al[19]也指出年龄影响肝脏弹性值，考虑可能是年龄越大，HBV在体内感染时间越长，造成的肝损伤越严重有关。

在临床上超声检查是肝脏疾病的最常用、最简便的检测方法，已得到广泛认可。国内外研究显示肝脏超声诊断指标与LSM之间具有较高的相关性[20，21]。同样，本研究结果也显示肝脏实质回声均匀、回声增粗和回声呈结节状三组间LSM差异有统计学意义。

人体内的绝大部分凝血因子是在肝脏中合成的。当各种因素使肝细胞发生破坏时，凝血因子的合成必然受到影响。PT是反映外源性凝血系统最灵敏、最常用的指标。当慢性病毒性肝炎等因素使肝细胞受损加剧，发生肝纤维化时，致使相关蛋白质合成下降，从而使PT延长。因此，PT反映肝脏的合成功能。本研究结果也显示PT是影响LSM的独立因素。

TBA是胆固醇经肝脏分解后产生的一组代谢产物，其水平与胆固醇的吸收、代谢和调节关系密切。TBA水平变化可敏感地反映胆汁淤积情况。目前，已有较多研究证实胆汁淤积能提高LSM。Harata et al[22]研究显示LSM与TBA水平呈正相关，可能是由于当胆汁淤积时肝脏液体静压力的增高造成肝损伤。也有研究者认为可能与肝脏组织的水肿、炎症细胞的浸润和胆汁流量受损，致使肝脏细胞内液体压力增高等有关[23]。