多层螺旋CT门静脉成像评价肝硬化患者肝功能分级价值研究*

巴正武，栗海龙

目前，临床评估肝硬化程度的方法一般采用Child-Pugh分级标准[1，2]，但研究发现该评估方法涉及多项不同的指标，影响因素多，临床应用较不方便[3,4]。多层螺旋CT门静脉成像（multi-slice spiral CT portography，MSCTP）是目前颇受认可的能显示门静脉系统结构的检查方法，具有定位准确、成像清晰、直观逼真等优点。相关研究表明，应用MSCTP技术对肝硬化病情进行评估可能具有重要的临床意义[5]。本研究检测了163例肝硬化患者MSCTP的变化，旨在进一步探讨其对肝硬化患者肝功能分级和预后评价的价值，以期为临床应用提供参考。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月～2017年9月本院收治的肝硬化患者62例，男39例，女23例；年龄31～77岁，平均年龄为（58.6±9.4）岁。经临床表现、实验室和影像学检查等符合肝硬化的临床诊断标准，其中乙型肝炎肝硬化32例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化10例，原发性胆汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎肝硬化3例；Child-Pugh A级28例，B级22例，C级12例。排除标准：（1）血液系统疾病；（2）心、肾功能障碍；（3）合并恶性肿瘤；（4）有肝硬化手术治疗史；（5）碘剂过敏；（6）近1个月有应用降门静脉压药物或利尿剂史。另选择同期行MSCTP检查的62例健康者作为对照组，男37例，女25例；年龄30～75岁，平均年龄（57.7±9.1）岁。两组性别和年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法 使用德国西门子Somatom Sensation 64层螺旋CT扫描仪。设定参数：管电流250 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，螺距0.983。扫描范围为自膈顶至肝脏和胰腺下缘，实施屏气扫描。检查前，患者禁食6～8 h。扫描前0.5 h，给予温开水300～500 ml口服，充盈胃肠道。行常规平扫后，实施增强扫描。给予造影剂碘海醇（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20103635，批号：14062061）80～100 ml，以3.0 ml/s流速静脉注射，行三期动态增强扫描：即肝动脉期（20～30 s）、门静脉期（50～60 s，肝硬化患者延迟 5～8 s）、平衡期（120～180 s）。采集门静脉期原始图像行后处理，由两名放射科医师观察图像并测量，取结果之均值。测量指标包括：（1）脾静脉（splenic vein，SPV）、肝内门静脉左支（intra-hepatic left portal vein，IHLPV）、门静脉主干（main portal vein，MPV）、肝内门静脉右支（in-tra-hepatic right portal vein，IHRPV）直径。在显示门脉高压导致的侧支循环方面，测量胃左静脉（left gastric vein，LGV）直径，计数食管下段静脉曲张断面数。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以（%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例MSCTP表现 见图1。

图1 肝硬化患者MSCTP成像表现

2.2 两组门、脾静脉直径比较 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直径均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 不同肝功能分级患者门脾静脉直径比较 随着Child-Pugh分级变差，SPV、IHLPV、MPV 和 IHRPV直径逐渐增大，各组间差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.4 不同肝功能分级患者侧支循环指标比较 Child－Pugh B级和C级患者LGV直径和食管下段静脉曲张断面数显著大于或多于Child－Pugh A级患者（P＜0.05，表3）。

表1 两组门脾静脉直径（mm，±s）比较

表1 两组门脾静脉直径（mm，±s）比较

例数 SPV IHLPV MPV IHRPV对照组 62 8.9±1.7 9.7±2.3 11.2±2.9 9.5±2.5肝硬化 62 14.4±3.6 13.5±3.1 17.9±4.2 13.8±3.9 t值 - 10.878 7.752 10.336 7.309 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 不同肝功能分级患者门脾静脉直径（mm，±s）比较

与 A 级比，①P＜0.05；与 B 级比，②P＜0.05

Child-Pugh分级 例数 SPV IHLPV MPV IHRPV A 级 28 13.2±2.7 12.1±3.2 16.4±4.6 12.3±3.3 B级 22 15.1±3.5① 14.3±3.7① 18.5±4.8① 14.7±3.6①C级 12 16.3±4.1①② 15.8±4.3①② 20.8±5.1①② 16.1±4.7①②

表3 不同肝功能分级患者侧支循环指标（±s）比较

表3 不同肝功能分级患者侧支循环指标（±s）比较

与A级比，①P＜0.05

Child-Pugh分级 例数 LGV（mm） 食管静脉曲张断面数（个）A级 28 6.4±1.5 3.8±1.1 B级 22 9.1±2.2① 7.4±1.6①C级 12 9.7±2.6① 7.7±1.8①

3 讨论

MSCTP具有无创、操作便捷等特点，且成像速度快、分具有辨率高等优势，可准确地显示门静脉系统及其侧支循环情况[6-9]。已有研究表明，应用MSCTP可完整、清晰地显示门静脉全貌，对肝硬化及其门静脉高压程度的评价意义重大[10，11]。本研究发现 肝硬化患者SPV、IHLPV、MPV和 IHRPV直径均显著大于健康人，差异有统计学意义，与有关研究结果[12，13]相似，提示MSCTP检查可显著区分肝硬化患者与健康人门静脉系统的变化。

肝硬化患者的肝脏正常结构被破坏，门静脉系统受压，进而造成门静脉系统血流动力学的异常改变，而血流回流受阻可减慢其流速，促使血管扩张，造成脾和门静脉血流增大，导致门静脉系统血管直径显著增宽，并可增加血管压力，促进门体侧支循环的形成。门体侧支循环形成后又可增加门静脉血流量，不一定能减轻门静脉高压，反而促进食管胃底静脉曲张的形成[14-16]，曲张静脉压力超过血管管壁弹性限度时，即可造成食管胃底静脉曲张破裂出血。LGV是食管静脉曲张供血的主要血管，通过MSCTP检查，不仅可清晰地显现增宽的MPV、SPV等，而且能够显现增宽的LGV和食管旁静脉。

有关研究认为，采用MSCTP检查测量门静脉直径对肝硬化患者肝脏功能受损的严重程度及其门静脉高压情况可能具有预测价值[17，18]。另有资料显示，观察肝硬化患者SPV、IHLPV等门静脉直径可能有利于直观地评估肝硬化程度[19]。本研究数据显示，Child-Pugh C 级患者 SPV、IHLPV、MPV 和IHRPV直径显著大于Child-Pugh B级或A级患者，Child-Pugh B级患者上述指标亦显著大于Child-Pugh A级，且随着Child-Pugh分级变差，患者LGV直径和食管下段静脉曲张断面数也增大或增多，进一步验证了上述研究结果的结论，提示门静脉直径、LGV和食管下段静脉曲张断面数具有判断肝硬化程度的价值。Child-Pugh C级患者LGV直径和食管下段静脉曲张断面数与Child-Pugh A级比较，差异有统计学意义，而与Child-Pugh B级患者比较，差异无统计学意义，我们分析其原因可能在于，由于严重肝硬化可促使肠系膜上静脉和门静脉血液流速显著变缓，出现血流严重瘀滞的情况[20]。脾静脉和门静脉血流增速增加了血管压力，进而导致LGV和门静脉直径显著增宽，促成食管静脉曲张的形成[21]。但是，Child-Pugh C级患者均存在食管静脉曲张破裂出血的可能，出血可减轻食管静脉曲张程度，降低LGV压力，进而缩小了与Child-Pugh B级患者LGV直径和食管下段静脉曲张断面数的差异。有关研究表明，随着肝硬化患者肝功能分级加重，患者IHLPV、LGV、SPV直径逐渐增大，而MPV直径未明显增大，这些表现与肝硬化早期存在代偿机制有关。当肝组织病变进展至代偿机制被打破时，则可出现MPV的显著增粗[22]。这些不同的发现可能与研究间存在的样本量或个体差异等有关。有关研究表明，MSCTP检查发现门静脉直径增大的肝硬化患者预后差于门静脉直径不增大的患者，肝脏体积缩小的患者差于体积相对正常的患者。因此，门静脉直径和肝脏体积可作为肝硬化患者预后的重要预测指标[23，24]。本研究未长期随访本组肝硬化患者的最终结局，下一步将随访观察出现并发症死亡患者门脉系统SPV、IHLPV、MPV和IHRPV直径对死亡的影响，以证明MSCTP检查测量门静脉直径等指标对患者预后预测的临床价值。