营养支持联合美他多辛治疗酒精性肝病患者肝功能和外周血细胞参数的变化*

王海舫，杨大伟，贾 蓓，张 岁，柳立平，马文波，解从君，刘明书

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是一种临床常见的肝脏疾病，主要由于长期酒精摄入所导致的一系列肝脏损伤[1]。美他多辛主要是通过加速体内乙醇代谢，降低酒精对肝脏的损害[2-5]。在治疗过程中，辅以营养支持治疗，能够有效改善患者预后[6，7]。本研究应用营养支持和美他多辛联合治疗ALD患者，观察了肝功能和外周血细胞的变化，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年5月～2017年10月我院肝病中心收治的ALD患者90例，均为男性；年龄在25～74（50.2±8.9）岁。符合ALD诊疗指南的诊断标准[8，9]，其中酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）40 例，酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）33例，酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC）17例。患者持续饮酒时间大于5年，平均为（7.65±2.31）年，饮酒量（折合乙醇量）为 51～134 g/d，平均为（91.61±31.71） g/d，体质指数（BMI）在 24.01～28.51 kg/m2，平均为（25.52±4.13） kg/m2。排除标准：（1）年龄在 18岁以下或 75岁以上者；（2）病毒感染、代谢异常、自身免疫、药物和毒物等引起的肝损伤和肝癌患者；（3）有严重的心、肝、肾和造血系统疾病；（4）治疗期间复饮酒者；（5）精神病患者。将患者分成两组，两组年龄、体质量、饮酒时间和饮酒量以及肝功能损害程度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 治疗方法 给予所有患者促肝细胞生长素肠溶胶囊、谷胱甘肽片、葡醛内酯片等药物进行基础治疗。在对照组，给予美他多辛片（山东齐都药业有限公司，国药准字：H20060280）1.0 口服，2次 /d；在治疗组，在对照组治疗的基础之上再给予营养支持，即根据2008年版《临床诊疗指南-肠外肠内营养分册》[10]给予营养支持，给予 35～40 kcat·kg-1·d-1的热量，在个别食欲差的患者，尽量达到每日热量的75%，即按照1.2～1.5 g·kg-1·d-1蛋白质，0.8～1.2 g·kg-1·d-1氨基酸，350～500 g·d-1碳水化合物，制定每周食谱，额外补充维生素A、D、E、K、B和硒，采用每日4餐的饮食分配，即睡前给予酸奶（或热牛奶）100 ml，复合蛋白颗粒15克（美国Myer Otec生物技术公司，含有18种氨基酸，包括所有人体必需的氨基酸、叶酸、硒等）。两组治疗疗程均为4 w，期间禁止饮酒。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标变化的比较 治疗前，两组肝功能指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗结束时，两组血清ALT、GGT和TBIL水平明显降低，ALB明显升高，而治疗组患者肝功能改善程度明显优于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组凝血功能指标变化的比较 治疗前，两组凝血功能指标差异无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组PT、APTT和TT均明显缩短，FIB显著升高，而治疗组患者凝血功能指标改善程度明显优于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3 两组治疗前后红细胞参数和血红蛋白比较 治疗前，两组红细胞参数和血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组 RBC、HGB 和 HCT均显著上升，RDW和MCV显著下降，但治疗组患者上述指标的改善程度明显优于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4 两组治疗前后血小板参数比较 治疗前，两组血小板参数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PLT显著上升，MPV和PDW明显降低，而治疗组患者的改善程度明显优于对照组（P＜0.05，表4）。

表1 两组肝功能指标（±s）比较

表1 两组肝功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 ALT（U/L） ALB（g/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L）治疗组 治疗前 45 130.02±10.91 38.19±3.45 226.57±23.19 104.16±32.19治疗后 45 36.75±6.18① 50.13±4.12① 54.67±8.18① 30.36±5.72①对照组 治疗前 45 139.97±10.88 38.22±3.46 226.61±24.21 104.62±33.26治疗后 45 65.12±6.22 45.67±4.08 89.45±25.17 60.19±6.02

表2 两组治疗前后凝血功能指标（±s）比较

表2 两组治疗前后凝血功能指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L）治疗组 治疗前 45 21.84±1.12 48.21±3.15 25.32±1.35 1.94±0.32治疗后 45 13.45±1.25① 34.57±3.09① 16.43±1.52① 3.46±0.43①对照组 治疗前 45 21.72±1.05 47.97±3.25 25.29±1.31 1.92±0.34治疗后 45 17.41±1.32 40.51±3.42 19.52±1.49 2.92±0.53

表3 两组治疗前后红细胞参数和血红蛋白（±s）比较

表3 两组治疗前后红细胞参数和血红蛋白（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 RBC（×1012/L） HGB（g/L） HCT（%）治疗组 治疗前 45 3.45±0.46 90.12±3.67 0.32±0.12治疗后 45 5.32±0.51① 140.92±6.02① 0.46±0.11①对照组 治疗前 45 3.44±0.42 89.92±3.54 0.32±0.10治疗后 45 4.96±0.48 135.67±6.23 0.41±0.10 RDW（%）19.34±1.92 12.43±1.21①19.15±1.89 14.91±1.19 MCV（fL）109.24±6.34 95.19±5.92①109.01±6.45 99.43±6.42

表4 两组治疗前后血小板参数（±s）比较

表4 两组治疗前后血小板参数（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 PLT（×109/L） MPV（fL） PDW（fL）治疗组 治疗前 45 98.43±10.02 12.74±2.02 17.93±2.01治疗后 45 219.04±9.78① 10.76±1.13① 14.28±1.45①对照组 治疗前 45 98.68±10.13 12.84±2.11 17.87±1.98治疗后 45 200.43±10.24 11.63±1.02 15.89±1.51

3 讨论

酒精性肝病是因过量饮用乙醇引起的肝脏疾病。肝脏作为酒精代谢的主要器官，常常会因酒精及其代谢产物的毒性作用而发病。当肝脏损伤时，白蛋白、前白蛋白等蛋白类物质合成就会受阻，进而引发低蛋白血症[11，12]。低蛋白血症进一步引起腹水及腹膜炎等并发症，造成营养物质更为缺乏，形成恶性循环[13，14]。酒精性肝病容易诊断，但尚缺乏有效的药物治疗，且在治疗过程中患者不注重饮食结构的调整，而继续饮酒也会影响治疗的疗效。

美他多辛作为吡多辛和吡咯烷酮羧酸的复合物，能够还原肝细胞脂质中的过氧化氢，减少脂肪蓄积，促进酒精清除，从而改善患者因饮酒造成的肝功能损害[15，16]。肝脏作为机体代谢的重要器官，在其受损后，代谢出现异常，引起营养障碍，营养障碍反过来加重肝脏受损。目前，有些临床医师可能更关注药物治疗，而往往忽视了营养支持的重要性，致使治疗效果不甚理想。肝病患者需要接受营养支持治疗[17]。肝脏能合成多种凝血因子、多种抗凝蛋白、纤溶因子等。这些物质在凝血系统的动态平衡中有着重要的调节作用。有报道称肝脏生理功能被损坏时，会破坏这一平衡。由于酒精性肝病患者长期饮酒，不仅会引起胃黏膜损伤，还会引起营养物质的吸收出现障碍，进而导致凝血因子合成降低，凝血时间出现延长。本研究在治疗前发现患者的凝血功能较差，与有关报道结果[18]一致。经治疗4周后，两组患者PT、APTT和TT均明显缩短，而FIB显著升高，联合用药组改善更加明显。肝脏作为造血因子的储备场所，当其出现损伤时常常会引起红细胞参数的改变，尤其是会引起RBC分裂减慢，体积增大。有报道[19]称当MCV＞95 fL时，可以作为筛查酒精性肝病的指标，97%酒精性肝病患者会出现MCV增高。因此，临床常采用红细胞参数来评估酒精性肝病患者肝功能损伤程度。本研究结果显示，在治疗前，两组患者红细胞参数如RBC计数、HBG和HCT水平均低于健康水平，而RDW和MCV均高于健康水平；在治疗后，两组患者RBC、HBG、HCT均显著上升，而RDW和MCV显著下降（P＜0.05），联合治疗组患者红细胞参数的改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。血小板在机体内主要发挥止血作用，PLT、MPV和PDW是反映血小板功能的主要指标。大量饮酒会抑制胶原蛋白和凝血酶，从而诱导血小板聚集，进而引起血小板功能受损。本研究结果显示治疗后ALD患者凝血功能指标，如血小板计数显著上升，而MPV和PDW明显降低（P＜0.05），联合治疗组患者血小板参数改善程度明显优于对照组（P＜0.05），提示营养支持能够提高患者的凝血功能，显著改善红细胞和血小板参数的变化。

综上所述，营养支持联合美他多辛治疗酒精性肝病患者能够显著改善肝功能、红细胞和血小板参数，其疗效优于美他多辛单一用药组。但本研究纳入患者例数少，疾病分类较为含糊，临床观察时间非常短，观察指标也较简单。影响酒精性肝病患者治疗疗效的因素非常多，需要多方面的控制和较长期时间的观察。在营养支持过程中，受患者自觉性和合理饮食配方的影响，也会对观察结果产生很大的影响。在未来的研究中，需要明确诊断标准，纳入患者具有可比性，在较为严格的试验控制条件下，采取可行和科学的指标，观察结果，并需要较长时间的观察，或许能够获得有价值的资料，以指导临床诊治工作。