早期移植肝无功能再次肝移植病例的经验

王冠武，李亭，颉斌（中南大学湘雅二医院普外器官移植科，湖南 长沙 410011）

近年来肝移植逐渐成为治疗各种终末期肝病的唯一有效手段［1］，由于边缘供肝的使用、缺血/再灌注损伤、手术并发症、急性排斥反应等多种原因，部分受者可早期出现移植肝无功能。移植肝无功能可导致患者胆红素进行性升高、凝血功能障碍，甚至陷入昏迷，并出现多器官功能衰竭，最终危及生命。再次肝移植是挽救早期移植肝无功能患者的唯一有效手段。然而供肝的短缺、高昂的经济负担及较高的手术风险使再次肝移植开展较少［2］，仍需进一步总结再次肝移植的临床经验。

1 材料和方法

1.1 一般资料：中南大学湘雅二医院普外器官移植科在2015年12月—2018年10月共为541例患者行原位肝移植手术548例次，其中因首次肝移植术后7 d内移植肝无功能行再次肝移植6例，早期再次肝移植率为1.09%，均为男性患者，平均年龄为42.2（31～46）岁。再次肝移植患者均ABO血型相合，距首次肝移植平均时间为3.2 （0.25～7） d。

1.2 手术方式：其中5例再次肝移植采用经典式原位肝移植，1例采用背驮式原位肝移植，术中均未使用静脉转流。肝动脉、门静脉、胆管均为端端吻合，其中肝动脉以7-0 prolene线采用两定点法连续外翻缝合，门静脉以单根5-0 prolene线连续外翻缝合，胆管以7-0 prolene线后壁连续前壁间断缝合，同时放置T管引流。

1.3 围术期治疗：术前行血浆置换或输注冰冻血浆及冷沉淀改善凝血功能，术中注意避免低体温并维持内环境稳定，术后行持续性肾替代治疗。呼吸功能恢复则尽早脱机拔管，早期进行肠内营养并补充肠道益生菌。常规给予白细胞介素-2受体单克隆抗体+钙调磷酸酶抑制剂+霉酚酸酯三联抗排斥反应治疗，根据药物浓度监测结果调整免疫抑制剂剂量。术后予美罗培南+替考拉宁+卡泊芬净+更昔洛韦抗感染治疗，无感染症状则逐渐“降阶梯”，出现感染则根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。同时给予以营养支持、抗乙肝治疗（低剂量乙肝免疫球蛋白+核苷类似物）及对症支持治疗。

1.4 统计学方法：使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，两配对样本的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

6例再次肝移植均顺利完成手术，无术中死亡患者，术后短期病死率为50%（3/6），死亡原因分别为肺部感染2例，多器官功能衰竭1例。再次肝移植患者术前终末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）评分为（34.67±5.64）分，高于首次肝移植（20.67±8.29）分。再次肝移植手术时间为（388.33±64.47）min，低于首次肝移植（474.83±76.41）min。再次肝移植术中输血量为（4 631.25±1 393.19）ml，高于首次肝移植输血量（3 739.58±1 930.82）ml。而患者的无肝期时间为（55.00±20.62）min，首次为（59.17±13.27）min，两者差异无统计学意义（表1）。再次肝移植术后感染率为66.7%（4/6），常见感染部位为肺部，常见病原菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。

3 讨 论

3.1 早期移植肝无功能的识别：脂肪肝、老年供体、供体血流动力学不稳定、胆红素升高等均是早期移植肝无功能的高危因素［3-4］，Feng等［5］提出以供体风险指数评估移植物失功风险。肝移植术后早期移植肝无功能的发生率报道不一，美国Johnson等［6］利用SRTR数据库研究发现10 545次肝移植中613例发生了早期移植肝无功能，发生率为5.81%。英国学者Al-Freah等［7］回顾性分析了1 125例首次肝移植患者，发现3.7%患者2周内出现移植物失功，提出以移植肝原发性无功能 （primary nonfunction，PNF）评分预测早期移植肝功能情况，PNF评分=（0.000280 × D1 AST）+（0.361×D1 乳酸）+（0.00884 × D3 胆红素）+（0.940 × D3 INR） -（0.0972 ×移植时白蛋白）- 4.5503。由此可知术后肝功能、凝血功能、血浆乳酸水平的监测，尤其是前3 d的监测对及早识别早期移植肝无功能至关重要。本报道中6例早期移植肝无功能再次肝移植距首次的平均时间为3.2 d，均表现为肝移植术后转氨酶极高，胆红素进行性升高，凝血功能经输血浆或冷沉淀难以纠正，与英国学者报道的预测指标变化基本吻合。

表1 再次与首次肝移植术前、术中情况对比（n＝6）

3.2 早期再次肝移植前的准备工作：早期再次肝移植术前MELD评分是手术预后的独立危险因素，UCLA研究小组认为MELD评分＞27分者再次肝移植结局不良［8］。早期移植肝无功能患者常表现为进行性升高的胆红素和难以纠正的凝血功能紊乱，导致MELD评分明显升高。术前行血浆透析滤过（plasma dialysis filtration，PDF），即先行血浆置换再串联行血液滤过，有助于清除代谢废物，补充凝血因子，降低胆红素，补充血浆蛋白，可降低MELD评分［9］，为再次肝移植争取时间，改善患者二次手术预后。本报道6例患者中有2例在再次肝移植前行PDF，未见明显不良反应，对改善各主要脏器功能起到积极作用，效果良好。

3.3 早期移植肝无功能再次肝移植的手术方式和术后治疗：由于两次手术间隔时间不长，患者腹腔常无明显粘连，分离、切除病肝较容易。再次肝移植手术方式与首次肝移植相似，经典式或背驮式原位肝移植均可顺利实施，一般而言首次行背驮式肝移植有助于再次肝移植下腔静脉吻合，肝动脉、门静脉、胆管的常规端端吻合也无明显困难［10-11］。但患者凝血功能极差，需大量输注冷沉淀及冰冻血浆改善凝血功能，术中精细操作，同时避免低体温和酸中毒尤为重要［12］。6例早期移植肝无功能再次肝移植手术时间较首次肝移植缩短，两次手术无肝期无显著差异，说明早期再次肝移植手术切除病肝更容易，且吻合难度增加并不明显。早期再次肝移植术中输血量显著增加，说明再次移植前患者凝血功能更差，术中出血量较多。

术后需加强支持治疗，由于早期移植肝无功能再次肝移植患者一般情况差，为避免过度免疫抑制和药物的肝肾损害，常维持低于推荐水平的他克莫司浓度［12］。术后持续性肾替代治疗有助于保护肾功能，维持内环境稳定，加速患者苏醒，还有利于调整液体负荷，减轻心肺负担。有报道术后感染性疾病是再次肝移植的主要死亡原因［13-14］，因此“全覆盖”的抗感染治疗和强化的营养支持治疗对改善患者一般情况，加快术后恢复具有积极作用［15］。6例早期再次肝移植患者感染率高，常见感染部位为肺部，常见病原菌为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，均为多重耐药菌，早期强效足量抗菌药物对控制肺部感染，提高早期生存率意义重大。

3.4 早期移植肝无功能再次肝移植的预后：早期移植肝无功能再次肝移植预后常常不佳，陈莹等［16］报道早期再次肝移植术后30 d、90 d及1年的生存率分别为67%、56%和39%，朱志军等［17］报道早期再次肝移植围术期生存率约为60%，术后1年生存率为40%，各家报道早期再次肝移植生存率均显著低于中晚期再次肝移植。这可能与受者全身情况差等因素有关，因此再次肝移植术前努力改善患者一般情况至关重要。此外，早期移植肝无功能再次肝移植早期病死率高，但长期生存率基本无明显降低，提示其长期效果尚可。本报道6例早期再次肝移植患者围术期生存率仅50%，低于其他报道，考虑与早期移植肝无功能患者病情更重有关，此外病例数过少可能导致较大误差。

再次肝移植作为早期移植肝无功能的有效治疗手段，目前风险仍高，预后不尽满意。尽早识别早期移植肝无功能，积极进行相关术前准备，抓住最佳手术时机，全面而积极的术后治疗是提高早期移植肝无功能再次肝移植疗效的主要方法。