204例肝移植受者服药依从性单中心分析

宫月乔，付晓悦，郑桃花，孙文娟，臧运金，饶伟（青岛大学附属医院器官移植中心，山东 青岛 266000）

随着外科技术的发展、器官移植水平的进步和临床经验的积累，肝移植已成为目前治疗各种终末期肝病最有效的方法之一［1］，然而，肝移植手术的成功并不代表治疗的终结，有报道显示，肝移植受者术后出现排斥反应的概率可高达25%～50%［2］，其中，服药依从性差是导致器官移植后排斥反应发生的主要原因［3］。

依从性是指一个人的行为（包括服药、饮食及生活方式）与医疗及指导建议的符合程度［4］，提高受者的服药依从性，对预防肝移植术后排斥反应的发生及提高受者的长期存活率至关重要，本研究的目的在于对肝移植受者的服药依从性现状进行调查，并初步分析其相关影响因素，旨在为提高肝移植受者的服药依从性提供相关依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象：本研究采用单中心便利抽样方法，选取2014年2月—2017年11月在青岛大学附属医院器官移植随访中心进行随访的肝移植受者作为研究对象。在有效接受调查的204例受者中，男性165例，女性39例，平均年龄 （52.10±9.07）岁。

纳入标准：年龄≥18岁；肝移植术后肝功能基本正常；意识清楚，读写能力正常；自愿参加调查。

排除标准：拒绝调查；伴有精神障碍或意识不清者；生活不能自理者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具：① 受者一般资料调查表,采用自行设计的一般资料表，包括：年龄、性别、学历、婚姻状况、职业、经济收入、肝移植次数、服药提醒方式、每日服药种类及次数、术后存活时间。② 采用中文版《Morisky服药依从性量表》［5-6］：该量表包括8个问题，包括您是否有时会忘记服药？您是否有时会因为其他原因不服药？当您服药自觉症状更糟糕时是否自行减药或停药？当您旅行或离家时是否会忘记带药？您昨天服药了吗？当您自觉症状好转时是否会自行停药？您是否觉得坚持服药方案很麻烦？您不记得服药的频率是怎样的？均为单项选择，其中，1 ～ 7题回答“否”计1分，回答“是”计0分（其中第五题反向计分），第八题答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直”依次计1.00、0.75、0.50、0.25分和0分。量表满分为8分，分数越高，表明依从性越好，＜6分为依从性低，6.00 ～ 7.75分为依从性中等，8分为依从性高。

1.2.2 资料收集方法：本研究遵循保密、知情同意及自愿的原则，调查员向参与调查的研究对象发放问卷。填写问卷前，调查员采用统一指导语向被调查者讲解问卷填写方法，请其按自身实际情况认真填写。在填写过程中，被调查者若有疑问，调查员及时进行解释。本次调查共发放问卷231份，回收有效问卷204份，有效回收率为88.3%。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（QDFY WZ 03417）。

1.4 统计学方法：采用SPSS 24.0软件对数据进行分析。采用中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕、频数、频率进行统计描述。采用Spearman相关性分析、K-W检验及U检验对被调查者的一般资料与其服药依从性的相关性进行分析。二分类变量间的差异采用Z值描述，多组分类变量间的差异用χ2描述。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝移植受者的一般资料与其整体服药依从性的关系（表1）：此次调查结果显示，婚姻状况、每日服药种类及对药物的了解程度等3个因素，对肝移植术后受者的服药依从性具有一定的影响，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。

肝移植术后受者服药依从性各条目得分情况 （表2）。依从性低者52例 （25.5%），依从性中等者105例（51.5%），依从性高者47例（23%）。

2.2 肝移植受者服药依从性各条目的影响因素分析

2.2.1 婚姻状况对服药依从性的影响（表3）：不同婚姻状况的肝移植受者，当自觉症状更糟糕时，自行减药或停药情况不同，但两两比较结果显示，差异无统计学意义（P＝0.119）。此外，就坚持服药方案是否麻烦这一问题，不同婚姻状况的受者的结果不同（P＝0.024），与未婚受者相比，离异受者更容易认为坚持服药方案更麻烦（P＝0.025）。

2.2.2 服药种类对服药依从性的影响（表4）：每日服药种类不同的肝移植受者离家或旅行时忘记带药情况不同，差异无统计学意义。此外，就服药频率这一问题，服药种类不同的受者的结果不同 （P＝0.002），两两比较结果显示，每日服用3～4种药物的受者较每日服用2种药物的受者，更容易出现忘记服药频率的情况（P＝0.003）。

2.2.3 药物了解程度对服药依从性的影响（表5）：本调查结果显示，对药物作用了解程度不同的肝移植受者对服药频率的记忆情况不同（P＝0.02），但两两比较差异无统计学意义。

3 讨 论

尽管临床上已有肝移植术后成功停用免疫抑制剂的报道［7］，但是，绝大部分受者术后仍需要长期服用免疫抑制剂以预防移植物排斥反应，而服药依从性差的器官移植受者，可能会出现严重的临床后果，Schweizer等［8］的临床研究发现，在服药依从性差的患者中，有91%发生了排斥反应和死亡，因此，提高受者的服药依从性对预防其排斥反应具有极其重要的临床意义。

本研究显示，肝移植受者的服药依从性较差，204例参与调查的受者中，仅有47例（23%）受者依从性高，而依从性中等者105例（51.5%），依从性低者52例（25.5%），该调查结果与Kurt等［9］的结果相符，其对Medline数据库中1980～2000年的有关器官移植受者依从性的文献进行综述后指出，受者的总体不依从率为20%～50%。此外，Kung等［10］采用自我报告法评估了193例肝移植术后受者服药依从性的研究结果显示，50%的受者服药依从性差。而且，国内相关文献研究也显示，58.10%～78.38%的肝移植术后受者服药依从性差［11-12］。因此，移植医师应提醒移植受者加强对服药依从性的重视，使其了解服药依从性差可能导致的严重后果，并提高其服药依从性，从而提高其治疗和预后。

表1 肝移植术后受者服药依从性总得分情况

表2 肝移植术后受者服药依从性各条目得分情况

表3 婚姻状况对服药依从性的影响得分情况

表4 服药种类对依从性的影响得分情况

表5 药物了解程度对服药依从性的影响得分情况

而有关服药依从性的影响因素方面，本次调查发现，与未婚受者相比，离异的肝移植受者更觉得服药方案麻烦，这与Lamba等［13］研究结果相符，其研究表明，离异受者的依从性显著低于已婚、单身或丧偶患者。这可能是因为离异的受者其家庭不完整或缺乏家人支持所致，因此，对于离异的移植受者，肝移植相关医务人员应鼓励本人或家属督促其按时服药和复查，并可成立“移友会”或“互助会”，加强移友之间的沟通交流，改变不良的生活习惯，增强离异受者战胜疾病的信心，改善其遵医行为，从而提高其依从性。

并且，每日服用3～4种药物的肝移植受者较每日服用≤2种药物的受者，其服药依从性更差。Dharancy等［14］研究显示，药物治疗方案越简便易行，受者的服药依从性越好。该发现提示着，肝移植相关医务人员在制定受者的服药方案时，除了需要结合受者自身情况外，应为受者尽可能简化服药方案，减少不必要的药物，尽量选择成本低廉、效果优良及不良反应小的药物，在降低医疗成本的同时，也可减少药物不良反应的发生，并为受者提供方便，从而提高其服药依从性。

本次调查还发现，对药物作用了解越少的肝移植受者，其服药依从性越差。Madico等［15］对180例肝移植受者的调查发现，36%的患者不了解有关药物治疗和正确服药知识，49%的患者不清楚药物的不良反应，而且，对药物了解程度越差的受者，其服药依从性越差，与本研究结果相符。由于移植受者对药物作用不了解，重视程度不够，也不记得服药频率，从而更容易忘记服药，因此，建议肝移植相关医务人员通过讲座、宣传手册、微信等沟通和教育方式加强受者对药物和疾病的认识，定期对受者及家属进行健康教育，树立良好的健康信念，让受者了解自身的治疗方案，并指导其用药，以提高其服药依从性。

此外，本次调查还发现，肝移植术后时间越长的受者，其服药依从性越差。Chisholm等［16］的研究结果也显示，患者术后第五个月的依从率为95%，第七个月为75%，到第十二个月依从率只有48%，这与本研究结果相符。本文认为此类移植受者依从性下降的原因可能是随着时间的延长和年龄的增长，自认为久病成医，自己判断病情，自行调药，对肝移植及药物的重视程度有所下降。因此，笔者建议，肝移植相关医务人员在临床工作中有必要对术后时间较长的肝移植受者给予更多的关注，加强受者对术后并发症的认识，及时发现术后并发症，并督促受者定期随访，指导用药，保证用药安全，还可以定期举行移植受者交流会，提高受者的重视程度。

由于本研究采用单中心调查，样本量有限，并且未将儿童及青少年的服药依从性情况纳入调查范围，可能导致研究结果出现偏移，今后可进一步扩大调查样本，并综合考虑影响因素，以提高肝移植术后受者的服药依从性并改善其预后。

综上所述，肝移植受者仍普遍存在服药依从性差的现象，可能导致术后并发症发生率的增加，并影响受者的长期预后，因此，肝移植相关医务人员应加强其认识和教育，为其提供全程、全方位的指导，提高服药依从性，进而提高受者治疗效果和生活质量。