ICG血管显像在保留子宫动脉输尿管分支宫颈癌根治术中的应用

姚瑶，龙颖，卢艳，姚德生

0 引言

宫颈癌根治术中分离膀胱输尿管隧道和宫颈旁组织容易损伤输尿管及其血供，影响术后输尿管血供和修复障碍，发生输尿管的并发症，如术后缺血坏死、尿瘘、狭窄、术后肾积水。有文献报道术中保留子宫动脉输尿管支能有效减少这些并症的发生[1-3]，却缺乏客观的方法来评价这种方法的真正效能。近年来，有学者利用吲哚青绿（indocyanine green, ICG）血管显像技术评估组织中血液的灌注情况，效果明显[4]。本研究利用ICG血管显像技术，通过术中对子宫动脉输尿管分支显像和血流灌注情况的观察，客观评价保留输尿管支的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2017年10月我院2例宫颈鳞癌ⅠB1期（FIGO2009年）患者，注射用吲哚青绿（ICG）25 mg，购自丹东医创药业有限公司，近红外光荧光腹腔镜为佛山欧谱曼迪公司生产。

1.2 方法

（1）常规行淋巴结清扫术后，牵拉闭锁脐动脉，暴露并游离子宫动脉至输尿管内侧，分离膀胱宫颈间隙，提起子宫动脉，显露其输尿管分支，切除伴行的子宫浅静脉和动脉周围的脂肪淋巴组织，在输尿管内侧用血管夹或双极电凝切断子宫动脉，将同近子宫动脉连同输尿管向外推开，电凝切断子宫深静脉，后常规方法行根治性子宫切除，缝合阴道残端。（2）荧光腹腔镜下，从静脉快速注入ICG注射液3 ml（25 mg ICG配入10 ml的无菌水中稀释），术中实时追踪和记录子宫动脉及输尿管分支的血流走向，以及输尿管末端血流灌注情况。

2 结果

2.1 示踪结果

在近红外荧光腹腔镜下，术中注射ICG 2～3 min后，ICG血管显像呈现高峰，子宫动脉及输尿管支清晰显示并发出绿色荧光，输尿管支血流灌注的输尿管末端浆膜层及其下组织并发绿色荧光，见图1。

2.2 随访结果

2例患者随访4月，无输尿管瘘、输尿管狭窄及肾积水发生。

3 讨论

经典的宫颈癌根治术是从闭锁脐动脉起始端切断子宫动脉，此操作将会使输尿管末端的血供受到损害（来源于子宫动脉输尿管分支），因在分离膀胱输尿管隧道和宫颈旁组织时，若过于钳夹和过多损伤输尿管浆膜，常易发生术后缺血，导致术后输尿管末端发生纤维化，严重时因坏死产生输尿管瘘，也是术后发生肾重度积水的主要原因[3,5-6]。

图1 宫颈癌患者静脉注射ICG前后左侧子宫动脉输尿管支的示踪结果比较Figure1 Comparison of tracer results of left ureteral branches of uterine artery before and after intravenous injection of ICG in patients with cervical cancer

有些病例输尿管镜检时发现输尿管末段苍白无血运，管腔狭小，再次手术时呈现缺血纤维化。因此有学者试图进行手术改良，保留输尿管分支。保留子宫动脉输尿管分支的可行性和安全性国内外均有描述，目前普遍认为对于早期宫颈癌不会增加术后的复发率[1-2]。该术式需要一定的技巧，且子宫动脉输尿管分支在有些患者中比较细小，不易辨认，如何检测术中是否保留了输尿管分支，目前缺少一种客观可行的评价办法。传统的方法，如计算机断层成像技术、三维多普勒超声、磁共振血管成像技术、甚至有创的介入操作子宫动脉造影等等，显露子宫动脉总干尚清晰，但是难以显示输尿管分支[7-8]。

ICG是一种三菁染料，最大吸收波长为805 nm和最大荧光波长为835 nm，在近红外范围内，波长为800 nm的光被水或血红蛋白吸收，在近红外激光激发下，发出绿色荧光，血管显像视觉效果好。吲哚青绿血管显像（indocyanine green angiography, ICGA）以ICG为染料，近红外光或红外激光作为激发光源，运用经计算机图像处理系统来记录高速摄影或实时摄像图像的技术，其图像空间分辨率高。19世纪60年代ICG最初应用于肝功能测试和心脏功能诊断，陆续有学者运用在视网膜微血管手术、评估皮质血管的灌流等[9]。近来Escobar等报道在根治性宫颈切除术中应用了ICG血管显像技术，为评价保留子宫动脉对子宫的灌注情况提供了实时成像[4]。因ICGA操作简单，安全性高，成像清晰，可用来评估血管中血液流动和相关组织灌注包括解剖血管变异情况。本研究发现ICG能清晰地将子宫动脉输尿管支显像，同时展现了输尿管末段的血流灌注情况，操作简单易行、观察直观可靠。本研究仍有局限性，样本例数过少，随访时间短，有待进一步开展大样本前瞻性临床研究，以取得更加可靠的数据。