宣白承气汤加减治疗热毒内盛型肺炎相关性脓毒症疗效观察

朱之青江荣林楼 屹吴 力葛丹霞

“肺炎相关性脓毒症”是指由肺炎为启动因素而导致的脓毒症。研究发现，肺是脓毒症的最主要感染源[1]。肺炎相关性脓毒症作为ICU常见危重症，病情凶险，易发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS），病死率高[2]。抗生素治疗尽管显示了一定疗效，仍存在局限性，如耐药菌问题、宿主自身状况等。中医具有整体观念、辨证论治的特点，对多成分、多靶点地探寻中西医结合治疗新方法有重要价值。有研究发现，热毒内盛证为肺炎相关性脓毒症最主要的中医证型[3]，宣白承气汤无论是治疗各种严重肺系疾病亦或在遏制脓毒症病程进展方面均发挥积极作用[4-7]。因此，本研究在西医综合治疗同时联合宣白承气汤加减治疗，热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经浙江中医药大学附属宁波市中医院伦理委员会审议通过，所有患者均签署知情同意书。选取2016年6月—2017年12月浙江中医药大学附属宁波市中医院重症医学科（ICU）收治的肺炎相关性脓毒症患者60例，男性36例，女性24例，年龄45～85岁，根据随机数字表法分为对照组和观察组各30例。

1.2 诊断与排除标准 纳入标准：（1）符合成人社区和医院获得性肺炎诊断标准[8]；（2）符合“脓毒症3.0”新定义：感染+SOFA≥2 分[9]；（3）中医初诊辨证为热毒内盛证[3]；（4）预计住 ICU 时间超过 1 周；（5）无肠内营养（EN）禁忌。排除标准：（1）由肺炎之外的其他原因导致的脓毒症；（2）鼻咽部畸形无法鼻饲者；（3）对中药成分过敏者（由家属代述是否有服用中药过敏史）；（4）疗程未足或家属中途放弃者；（5）连续或间断血液净化治疗者；（6）血流动力学未达基本稳定者（去甲肾上腺素剂量≥0.2ug·（min·kg）-1；（7）若在治疗过程中出现新发肺部感染，经辨证由热毒内盛型向瘀毒内阻型（以困倦嗜睡、小便量少色黄/高热、面唇潮红、阵咳痰少黏稠、苔黄腻、精神萎靡、脉弦为特征）及热盛动血型（以脉沉、小便色黄、面色潮红、苔少、大便清稀或正常、失眠咯血为特征）转变者，予以剔除[3]。

2 方法

2.1 治疗方法 依据中国严重脓毒症/脓毒性休克诊疗规范[10]，两组患者均予留取适当标本培养，积极抗感染（初始经验性抗感染，待明确病原学依据后予降阶梯治疗），同时予液体复苏，维持水电解质平衡，器官功能维护（合并休克予血管活性药物应用维持平均动脉压65mmHg，呼吸衰竭予肺保护性机械通气）及营养支持（采取早期肠内营养支持：待患者血流动力学相对稳定即去甲肾上腺素逐渐减量至＜0.2ug·（min·kg）-1，一般在 24～48h，开始经鼻肠管行肠内营养支持，初始速度为15mL/h并根据患者耐受情况逐渐递增；早期应用质子泵抑制剂，病情稳定后改膜固思达抑酸护胃）等措施。观察组：在入组24h内病情相对稳定后予宣白承气汤中药汤剂加减治疗。宣白承气汤组方：生石膏15g，生大黄10g，杏仁、瓜蒌皮各15g。痰多喘息者，加用浙贝10g，桑白皮30g；腑气不通者，加用厚朴、枳实各15g，中药均由本院中药房提供，浓煎制备100mL，每日1剂，分2次鼻饲，疗程1周。

2.2 观察指标 入ICU后留取血液标本，血气分析（GEMpremier3000分析仪）动态监测治疗前、第3日、第 7日的动脉氧分压（PaO2）、氧合指数 OI（PaO2/FiO2）、血乳酸（Lac）及 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标。同时记录治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ[11]（APACHEⅡ评分）、全身性感染相关性器官功能衰竭评分[12]（SOFA）评分、临床肺部感染评分[13]（CPIS评分）及ICU住院时间、28天病死率。

2.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件，计量资料用均数±标准差（s） 表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症等一般资料差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

3.2 两组患者治疗前后氧代谢指标比较 两组于治疗第3日、第7日的PaO2、氧合指数均较治疗前升高，血乳酸较治疗前下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组于治疗第3日与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但第7日较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者一般临床资料比较

表1 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者一般临床资料比较

注：APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分Ⅱ；SOFA：全身性感染相关性器官功能衰竭评分；COPD：慢性阻塞性肺疾病

对照组观察组30 30 19 17 11 13 64.3±12.5 68.1±15.3 19.2±4.9 19.1±5.1 7.2±4.0 7.2±3.5 12（40.0）14（46.7）4（13.3）6（20.0）6（20.0）8（26.7）

表2 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者治疗前后血气及氧代谢指标比较（

表2 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者治疗前后血气及氧代谢指标比较（

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；对照组给予基本治疗，观察组在其基础上加用宣白承气汤

组别对照组治疗前第3日第7日观察组治疗前第3日第7日氧合指数动脉氧分压（mmHg） 血乳酸（mmol/L）例数30 53.7±7.1 65.8±7.6 82.4±11.1 203.1±14.7 218.4±15.4 236.4±20.5 3.0±0.9 2.4±0.6 2.1±0.5 30 52.8±7.0 72.1±7.7 118.4±13.6*201.9±13.9 231.2±15.4 298.1±21.7*2.9±0.8 2.2±0.5 1.0±0.2*

3.3 两组患者治疗前后炎症指标比较 两组患者CRP（C-反应蛋白）、PCT（降钙素原）经治疗后均呈下降趋势，但与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组于治疗第3日、第7日的CRP、PCT水平均较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者炎症指标比较（

表3 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者炎症指标比较（

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；CRP：C 反应蛋白；PCT：降钙素原；对照组给予基本治疗，观察组在其基础上加用宣白承气汤

对照组治疗前第3日第7日观察组治疗前第3日第7日30 148.6±33.3 122.4±28.1 76.9±17.4 8.2±3.2 7.2±3.0 3.2±1.6 30 156.1±36.5 83.2±18.7*35.2±11.0*8.5±3.4 3.1±1.7*0.9±0.2*

3.4 两组患者治疗前后器官功能评分比较 两组患者器官功能评分均有下降，但与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组治疗后器官功能改善程度更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者器官功能评分比较（分s）

表4 两组热毒内盛型肺炎相关性脓毒症患者器官功能评分比较（分s）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；对照组给予基本治疗，观察组在其基础上加用宣白承气汤

对照组治疗前第7日观察组治疗前第7日30 19.2±4.9 15.7±3.2 7.2±4.0 4.0±1.9 8.1±1.5 4.5±1.0 30 19.1±5.1 10.2±1.9*7.2±3.5 1.9±0.7*8.1±1.6 2.1±0.9*

3.5 两组患者预后指标比较 两组的ICU住院时间分别为（10.4±2.8）天和（15.5±5.1）天，28天病死率分别为3.3%（1例）和23.3%（7例），差异均有统计学意义（t/χ2=2.24，P=0.035 和 t/χ2=5.19，P=0.023）。

4 讨论

肺炎相关性脓毒症被定义为肺部局部炎症未被体内活化的巨噬细胞局限控制，机体炎性反应失控，出现低氧血症，同时各种病原体及内毒素、代谢产物、炎症介质等作用于全身引起脓毒症，进一步发展为多脏器功能障碍（MODS）[1]。基于从“肺炎”及“脓毒症”两者疾病的共性及相关性为切入点，我们将热毒内盛型肺炎相关性脓毒症的病因病机概括为：热毒外受，乘虚袭肺，肺失宣降，热毒在肺，炼津为痰，痰热壅盛，阻塞气道，发为咳痰质粘伴喘息，“肺与大肠相表里”，无肺气之肃降，大肠则难以推动热毒之邪自肠道排出，故肺移热毒之邪于大肠，大肠传导失司，症见腹部胀满，大便秘结，大肠之气闭塞不通，更不利于肺的宣降，大量毒邪蕴与肺肠，久之耗气伤阴，脏腑功能失调。在病变过程中，肺脏和肠道既是热毒之邪蕴结之所，又是疾病传变之枢纽。故在病证早期治宜宣肺通腑，清泻热毒之邪，截断病势发展。

宣白承气汤出自《温病条辨》，为“肺肠同治”的代表方[14]，取白虎、承气两方之意，肺其色应白，与大肠相表里，主宣发肃降，腑气则赖肺气的肃降得以通畅，热毒内盛，肺气不降，则变证丛生。方中生石膏入肺胃气分，清热透表，泻肺之热；生大黄苦寒沉降，攻下腑实，使腑气通畅，肺气得以宣降，具有宣肺通腑泻热之功；杏仁、瓜蒌皮宣降肺气，化痰定喘，诸药合用，使肺气降，腑气通，热毒清，咳喘止，充分体现宣、清、透、下之法，符合热毒内盛型肺炎相关性脓毒症辨证论治原则。中药现代药理学研究亦表明，大黄具有退热、抗感染等作用，可降低毛细血管通透性，起到排除肠道及体内多种有害物质的作用[15]。宣白承气汤可消炎抗过敏，止血，减少内毒素吸收，抑制内毒素诱生肿瘤坏死因子，降低其对肺脏的损害，具有祛痰、抗菌、抗炎、抗肿瘤，保护心脏缺血后再灌注损伤等作用。

本研究入选患者均依据肺炎相关性脓毒症初诊中医四诊信息筛查，符合热毒内盛证[1]，且两组患者APACHEⅡ评分及SOFA评分均较高，说明病情危重，随时有发生疾病入里传变而致MODS及死亡的可能。因此，我们在西医综合治疗基础上联合中医药干预，以期尽快逆转病势，改善预后。本研究结果显示，在西医常规治疗的基础上，加用宣白承气汤加减治疗者与未加用者比较，治疗第7日的动脉PaO2、氧合指数、血乳酸均较对照组明显改善（均P＜0.05），提示加用宣白承气汤可进一步改善肺组织的氧合功能，增加对各组织器官的氧供。本研究还发现，加用宣白承气汤者的炎症指标CRP、PCT水平均较对照组明显降低（均 P＜0.05），且 APACHEⅡ、SOFA、CPIS评分改善程度更加明显，提示加用宣白承气汤可抑制脓毒症时过强的炎症反应，进一步维护全身各组织器官的功能[5]。本研究中，加用宣白承气汤者的ICU住院时间明显缩短，28天病死率也明显降低（均P＜0.05），提示加用宣白承气汤可改善临床预后。上述研究结果说明，对于热毒内盛型肺炎相关性脓毒症，在常规西医治疗的基础上，加予宣白承气汤中药汤剂加减化裁，有助于降低机体过强的炎症反应，提高肺组织的氧合功能，保护各器官功能，从而改善预后。

但因研究条件有限，本次60例患者为小样本研究，今后尚需采取大样本、多中心的研究方法，并进一步观察宣白承气汤对热毒内盛型肺炎相关性脓毒症改善作用的深层次机理。