不同冠状动脉搭桥技术治疗冠心病的研究进展

陈白浪 李涵 魏民新

[摘要]冠状动脉旁路移植术（CABG）是针对冠状动脉粥样硬化多支病变的主要治疗方案。随着近几十年的发展，搭桥技术从最初的体外循环下搭桥，到后来的非体外循环搭桥，再到微创小切口及机器人辅助下搭桥，取得了很大的进展。微创的手术方式减少了创伤、恢复时间而逐渐得到重视。为了增加桥血管通畅率，血管外支架、无接触技术得到了发展。不仅如此，杂交手术结合了搭桥和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的优点，能够更好地使患者获益。此外，对于一些不适合传统冠状动脉血运重建的患者，辅助分子疗法可以提供替代的心肌微血运重建。本文就近些年来搭桥技术方面新的进展做一总结。

[关键词]血管外支架;机器人手术;冠脉旁路移植;辅助分子疗法

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0025-04

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的出现使得其成为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的替代选择，有效地避免了较多冠心病患者开胸手术带来的风险，该技术创伤小，易被患者所接受，且随着介入技术的不断进步，新冠脉支架的出现，如药物洗脱支架，使靶血管再狭窄率、术后再次血运重建率明显降低，其应用逐步得到推广[1]。尽管如此，CABG仍然是冠状动脉多支病变最佳的血运重建方式，可降低死亡率和再次血运重建风险[2]。其他的如新取材、手術方式及改善心肌灌注方法的出现进一步改善了心肌缺血症状，提高了移植血管的通畅率，减少了手术创伤，扩宽了手术适应证，增加了患者的满意度而逐渐成为搭桥领域新的研究方向。

1提高移植血管通畅率新技术

1.1血管外支架

近年来新起的一项技术，通过在移植静脉外加人工材料合成的外套管有效提高了移植静脉的通畅率。目前用于外套管的材料有聚乙醇酸、涤纶等，不同材料对通畅率方面也有不同的效果。郭占芳等[3]比较了自制非限制性有孔硅胶管支架、自体筋膜组织支架和氰基丙烯酸酯胶黏剂支架后得出，非限制性有孔硅胶管支架在防止静脉移植后血管再狭窄方面效果更好，且证实了其预防血栓发生和血管内膜增生的作用。不仅如此，在应用外支架基础上做相应的改变，如将大隐静脉外支架移植于右冠状动脉基础上避免结扎侧支血管以及避免将外支架固定于吻合口较对照组可进一步改善移植静脉早期通畅率[4]。目前对于血管外支架改善静脉移植血管通畅率的机制并不十分明确，由于此技术目前在国内应用不广，使得不同材料外支架的特点以及外支架对不同基础疾病的通畅率影响等都缺少足够的临床资料，且目前外支架多用于静脉血管移植物增加其通畅率，其能否用于动脉移植血管从而增加动脉移植血管通畅率有待未来进一步的研究。

1.2无接触技术（no-touch technique，NT）

在众多研究都集中在修复或恢复静脉桥内皮时，一些人却认识到了血管外膜的重要作用[5]。其利用一种所谓的NT来获取大隐静脉，这种技术由Souza于1996年第一次提出。和传统技术相比，NT取大隐静脉时保留了血管周围组织，同时避免高压扩张静脉，这样就保持了管腔内皮细胞的完整性，有效地提高了移植血管的通畅率。Papakonstantinou等[6]通过对NT与传统技术的比较得出，NT由于未破坏移植血管内、外膜结构，减少了血栓的形成，其远期通畅率能够与左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）相媲美。Samano等[7]的研究显示，在大于75岁且合并较多基础疾病的患者中，用NT取大隐静脉搭桥于左前降支，和左乳内动脉相比，6年术后通畅率相近，提示在伴有多种合并症老年患者中，通过此技术获取的大隐静脉也许在未来能很好地取代LIMA，且在不影响远期通畅率的情况下，减少了取乳内动脉引起的胸骨不愈合的可能。

2微创技术

2.1小切口冠脉搭桥（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）

为避免正中开胸带来的创伤，随着微创技术的不断发展和进步，MIDCAB结合了非体外循环冠状动脉搭桥以及小切口两个微创概念，是近年来兴起的一种手术方式[8]。此技术通过在左前胸第4肋间作长6～8 cm切口，采用单肺通气，置入悬吊式乳内动脉牵开器，在牵开肋骨的同时，适度地牵拉胸壁，能够为术者提供良好的手术视野。该技术创伤小，术后患者愈合快，缩短了手术时间，促进了术后麻醉复苏，减少了呼吸机辅助通气时间，降低了并发症发生率[9]。这样的切口长度较传统开胸小，且术后有很好的美容效果，易被患者所接受。Raja等[10]研究对比了MIDCAB与传统开胸搭桥手术疗效得出，MIDCAB较开胸手术减少了早期并发症如伤口感染的发生，降低了再次介入治疗率，移植血管可以达到10年甚至15年的良好远期通畅率，与PCI技术相比，MIDCAB在单支左前降支（left anterior descending branch，LAD）堵塞术后疗效方面，远期通畅率优于PCI。一项荟萃分型对来自12项研究的2885例患者比较PCI与MIDCAB对LAD血运重建的不同，得出PCI组主要不良心脏和脑血管事件的发生率更高，特别是再次干预率更高[11]。MIDCAB移植物具有良好的远期通畅率，虽然目前技术要求稍高于传统手术，但基于此技术带来的术后患者恢复快、疼痛减轻、良好的美容效果等优势而逐步被得到重用[12]。

电视胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术是指借助胸腔镜及所连接的电视监视系统来提供手术视野，通过胸壁小切口在非体外循环下完成冠状动脉旁路移植术，手术的成功取决于良好的硬件设施、医生培训程度和应急情况下处理特殊情况的能力[13]。胸腔镜辅助下小切口搭桥手术作为小切口的一种延伸技术，能进一步减少手术创伤，增加手术安全性，此技术更安全、疗效更好。胸腔镜辅助下游离乳内动脉有以下优点：①有良好的视野，可以清楚地观察乳内动脉及周围结构;②可以完全游离乳内动脉及所有分支，避免冠状动脉窃血的发生;③可获取足够长度的血管，避免血管扭曲及张力过大;④保留了胸肋骨的完整性;⑤无需延长胸壁切口[14]。胸腔镜辅助下LIMA-LAD的吻合操作虽然具有一定的难度，但对于已经具备前正中开胸CABG技术的术者，通过反复练习易在较短时间内掌握[15]。

2.2机器人技术

机器人技术的出现极大地推进了胸心外科手术中微创技术的发展，并进一步推进了微创冠状动脉搭桥术。目前的机器人平台可提供三维（3D）放大视觉和多维度的运动，可使术者达到非常精确的操作[16]。不仅如此，这些操作通过计算机的纠正，甚至可以消除最轻微的震颤。最初，机器人心脏手术仅侧重于收获LIMA，然后进行小的（5～9 cm）前胸廓切开术进一步对LIMA进行动脉吻合[17]。使用机器人辅助MIDCAB手术治疗单纯近端LAD狭窄患者，具有更轻的疼痛、更短的ICU停留时间和更短的住院時间，术后生活质量也更好[18]。然而随着技术的进步，机器人心脏手术不仅局限于LIMA的获取，后来还进行了LIMA-LAD的吻合。一项选取85名患者进行机器人辅助全内镜冠状动脉旁路移植术（totally endoscopic coronary artery bypass，TECAB）的前瞻性多中心试验显示，TECAB是一种安全的手术方式，术后可以获得良好的远期效果，其血管造影通畅率、死亡率和发病率与传统的CABG手术相当[19]。机器人辅助冠状动脉旁路移植术似乎是安全可行的，在选定的患者中，其似乎是一种有效的替代传统心肌血运重建方法。然而，随机前瞻性对照试验比较机器人技术与常规CABG手术或PCI，将是进一步评估这种替代手术技术对冠状动脉血运重建的有效性所必需的[20]。

3混合杂交技术

混合冠状动脉血运重建术（hybrid coronary revascularization，HCR）是一种旨在结合心脏病学和心脏手术的最佳组合方法，试图通过最少侵入性的方式来实现血运重建。将CABG和PCI联合治疗多支冠脉病变，先采用CABG恢复病变较重冠脉分支血流，再分期、分站采用PCI恢复病变较轻冠脉分支血流，此方式不仅能降低手术风险，还能显著减轻手术创伤、降低术后并发症、促进患者术后康复[21-22]。HCR有三种方式可供选择，最常用的为一站式技术，其中CABG和PCI在杂交手术室中进行。首先执行CABG更有利，对于LAD的早期血运重建，在诱导期间给予抗血小板治疗可以在PCI期间提供保护。另一个优点是能够通过血管造影确认LIMA-LAD移植物的通畅性，并在相同的环境中进行任何经皮或外科手术。其缺点主要在于抗凝和抗血小板给药的重叠，增加了围术期出血风险。总的来说，此方法需要心内科和心外科医师之间的高度协调，但其更易被患者所接受，特别是作为一种侵入性较小的手术，具有较短的总手术时间。两项荟萃分析评估了HCR和常规CABG患者的手术结果，显示HCR与常规CABG相比，围术期死亡率、卒中和主要不良事件无明显获益，然而术后心肌梗死和输血发生率明显降低，并且HCR的ICU和住院时间也较短[23]。总之，这些数据显示HCR具有可接受的短期益处，并且可以考虑用于具有低SYNTAX评分的良好选择的高风险患者[24]。HCR的安全性已在大量研究中得到证实，住院死亡率相对较低（0～2%），早期疗效良好，包括更短的重症监护和整体住院时间以及更快的康复速率。再次干预率在所有研究中的变化范围为1%～4%，与传统CABG相当[19，25]。HCR是CABG和PCI有前途的替代品，结合了CABG和PCI两种治疗策略的优点（LIMA对LAD的良好通畅率和PCI的微创性质，利用药物洗脱支架具有更低的再狭窄率）。到目前为止，所有报告都提示HCR是一种可行的、安全的、有效的方法，有利于早期和中期结果，对于多支病变的冠心病患者，相对于CABG和PCI具有明显的优势[26]。尽管如此，HCR的使用仍然相对有限，主要是因为该技术操作较复杂，成本较高和学习曲线较长[27]。

4辅助分子疗法

对于CABG或PCI无法血运重建的部分心肌，辅助分子疗法为剩余缺血心肌提供了潜在的治疗方法，其中包括激光心肌血运重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）、血管生成细胞因子给药等，是目前提高心肌灌注的一种有效手段。TMLR利用高强度激光束在缺血的心肌区域内打数个微孔，通过微孔将心腔中的血液引向缺血的心肌区域，或直接通过激光打通堵塞冠脉血管，恢复冠脉血流，以改善心肌血液微循环，达到改善循环的目的。然而一项CABG联合TMLR的10年随访结果得出联合治疗（TMLR+CABG）仅在心肌前壁血管病变时提供围术期死亡率和长期存活率的益处。对于弥散性冠状动脉粥样硬化患者，无论采用何种治疗方法，随访6年后心脏死亡率均有所增加[28]。血管生成细胞因子是介导血管生成的重要因子，在心肌缺血的实验模型中，细胞因子的应用已经证明其能够增加侧支血管形成，增加灌注，限制梗死进展和增强心脏功能。有研究选取130多名志愿者，从中抽取10余位难治性缺血性心肌病患者，应用单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）评估缺血区域，将携带有血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的质粒注射到缺血的区域，随访一年得出该技术有效地改善了心功能，增加了缺血区域心肌灌注，提高了患者生活质量[29]。在血运重建时通过开放性胸骨切开术或微创方法进行辅助细胞因子给药可能有助于血管生成，增强心肌灌注，但其临床应用及远期疗效有待未来更多研究进一步证实。

5小结

随着外科技术的进步，冠脉搭桥手术较前有了较大的发展。新的取材方式的改变进一步增加了移植血管的远期通畅率。为了减少患者开胸带来的创伤，微创概念的提出及机器人辅助下冠脉搭桥移植术得到了兴起，此技术不需通过体外循环，避免了体外循环并发症的发生。不仅如此，在保证移植血管通畅率的同时，减少了手术创伤，缩短了患者恢复时间，增加了患者满意度而逐渐得到重视。然而对于冠脉弥散性病变，传统手术方式很难达到满意的效果。新型分子疗法包括TMR、血管生成细胞因子，通过改善微血管灌注，增加了缺血性心肌的血运重建，与传统搭桥手术结合，进一步改善了患者远期预后。未来新技术如何更好地在临床中应用及推广，如何进一步扩大微创治疗的适应证，不同技术之间怎样合理应用对患者利益最大化等问题有待未来进一步的研究证实。

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（收稿日期：2018-09-07  本文編辑：祁海文）