1 例重度营养不良并发多处皮肤感染溃烂患者的护理

许珊珊，戴新娟，顾蔷怡

（江苏省中医院，江苏南京，210029）

营养不良是由于摄入不足或食物不能充分利用，以致不能维持正常代谢，迫使机体消耗自身组织，出现体重不增或减轻，生长发育停滞，脂肪逐渐消失的一种慢性营养缺乏病［1］。重度营养不良的患者体重＜理想体重的60%，白蛋白＜20g/L，总淋巴细胞计数＜0.9×109/L，易出现再喂养综合征、压疮、感染性休克、低血钾危象等一系列并发症，甚至危及生命［2］。本院2017年7月收治1 例中年重度营养不良患者，并发严重皮肤感染，双手、双足、肛周及鼻腔等多处皮肤破溃渗出，贫血严重，住院期间出现高热、腹泻，患者自我形象紊乱，自理能力下降，焦虑、抑郁情绪严重，一度打算放弃治疗，增加了护理难度。该例患者入院后治疗护理的重点是纠正贫血、补充营养、治疗皮肤破溃、预防感染、高热和腹泻对症护理及预防并发症、给予人文关怀等，经治疗及精心护理后患者康复出院，现将治疗护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，男，44 岁，因“进行性消瘦4年”拟“重度营养不良”于2017年7月14日入院。患者有“甲状腺功能减退”病史1年，拒绝服药治疗。2017年6月5日置入PICC 置管1 条。

1.1 营养状况及处理

入院时患者精神差，形体极度消瘦，轮椅推入病房，身高173cm，体重约35kg，体质量指数：11.7，诉上腹部饱胀，不欲饮食，全身酸痛乏力，伴头晕、心慌。入院时血钾3.73mmol/L、钠131.5mmol/L、氯95.8 mmol/L、钙1.91mmol/L、葡萄糖2.51mmol/L、红细胞计数2.31×1012/L、血红蛋白78g/L、白蛋白28.9g/L、前白蛋白117mg/L、血清转铁蛋白1.41g/L，给予补液、电解质、白蛋白等支持治疗。患者拒绝鼻饲管置管补充营养，因此行口服肠内营养及氨基酸、脂肪乳等肠外营养治疗。17d 后患者营养状态略有改善，白蛋白30.2g/L、前白蛋白95mg/L、血清转铁蛋白1.47g/L、钾4.83mmol/L，但贫血严重，红细胞计数降至1.51×1012/L，血红蛋白51g/L，紧急两次予输血3.5u，增加肠内营养剂量，调整剂型。25d 后患者血钾、氯、钙恢复正常，白蛋白35.2g/L，血红蛋白84g，精神明显好转。

1.2 多处皮肤感染溃烂及处理

入院时患者双下肢轻度水肿，四肢皮肤皲裂，小腿及足背皮肤散在破皮，给予螺内酯及呋塞米利尿消肿，迈之灵片改善下肢静脉血流。7d 后患者脚踝处红肿加重，双手掌、双足、右侧鼻腔及肛周等多处出现红斑及脓疱，伴疼痛，予哌拉西林钠他唑巴坦钠静滴抗感染。12d 后患者双足等多处红斑、脓疱呈大小不等的片块状融合伴破溃，有组织液渗出（见图1），予白蛋白营养支持和输血纠正贫血，局部外喷壳聚糖抗菌液，加用地奥司明及通塞脉片改善血液循环。19d 后患者破溃处皮肤开始结痂，予外涂本院制剂黄芩油膏，痂皮脱落后予患者进行肢体穴位按摩。8月18日，双下肢水肿消退，患者多处皮肤溃烂愈合，可自由下床活动，予以出院。

图1

1.3 发热及处理

入院时患者体温正常，白细胞计数2.40×109/L。8月1日15 时患者体温骤升至39.5℃，咳嗽有痰，痰少色白，给予冰袋物理降温、正柴胡颗粒口服，18时体温升至40.7℃，予氢化可的松琥珀酸钠静滴抗炎，头孢哌酮舒巴坦注射剂静滴抗感染。次日晨6 时体温降至37.8℃后维持低热状态，1 周后体温恢复正常。

1.4 大便情况

入院时患者大便3～4日1 次；住院期间每日1次，且成形；8月4日患者大便次数开始增多，质稀； 至8月7日每日大便约10 次，停用不含膳食纤维的肠内营养剂能全素口服，给予枯草杆菌二联活菌（美常安）调整肠道菌群，3d 后患者大便恢复正常。

2 护理

2.1 营养不良的评价及合理的营养护理

入院后采用营养风险筛查评分（nutrition risk screening，NRS2002）对患者进行营养评定，患者总评分3 分，提示需进行营养支持治疗。分析原因可能与患者不重视饮食、拒绝治疗、甲状腺功能减退及家庭支持不足有关。通过患者的膳食调查及实验室检查明确患者为蛋白质-能量混合缺乏型［3］。结合患者拒绝鼻饲管喂养的个体情况，为患者拟定了饮食方案+营养教育+口服肠内营养+肠外营养的方案进行治疗。患者入院时不愿意进食，多次向患者强调营养的补充与愈后关系的相关知识，并为其制订流质饮食方案，如米汤、菜汤、肉汤等，可让其家庭送食物；安慰患者少量多次进食，食后感觉腹胀时可按揉合谷、中脘穴，每次每穴顺时针、逆时针各按揉1min。研究表明［4］，伴有炎症反应的危重症患者，肠内营养“允许性”低热量供给以83.7～104.6KJ/（Kg/d）为宜。经计算患者每日肠内营养供给量约2930～3660KJ，给予患者肠内营养混悬液能全力500mL，每天1 次口服行肠内营养，约3150KJ 热量。观察患者是否发生腹胀、恶心等不适。2 周后，患者能完成每日500mL 的目标供给量，食欲增加，及时汇报医生后予能全力从每日500mL 增至1000mL。1 个月后改用每天给予肠内营养剂康全甘1000mL（能量2086KJ），其含有中链甘油三酯，可防止患者脂肪吸收不良；且其蛋白质占20%能量比例，高于能全力。入院初期给予患者氨基酸行肠外营养，营养状况未见好转，1 周后过渡到氨基酸、脂肪乳、50%葡萄糖、复合维生素等的“全合一”溶液行肠外营养。患者带入PICC 置管，肠外营养过程中，密切观察患者PICC 置管处周围皮肤情况，按时换药以预防感染；每小时监测滴速，防止速度过快引起心脏负荷增加或恶心、腹泻等反应。25d 后患者血红蛋白由51g/L 升高至84g/L，白蛋白由30.2g/L 升高至35.2g/L，营养状况改善。

2.2 做好皮肤清创及护理

入院时患者四肢皮肤皲裂，入院后皮肤红肿疼痛进行性加重，多处皮肤破溃，伴渗出。其发生原因尚不十分明确，结合以往文献，重度营养不良患者发生皮肤感染溃烂可能与营养极差，机体抵抗力下降引起的继发感染有关［5］。因此，与医生共同为患者制订治疗护理计划为保障患者营养供给、积极抗感染、加强局部皮肤护理，通过营养的改善达到皮肤自愈的目的。皮肤护理目标为促进创面愈合，防止局部感染加重，减轻色素沉着，最大限度恢复肢体活动功能。皮肤破溃流脓期，先给予生理盐水清洗伤口，然后外喷壳聚糖抗菌液 （医德保），每日2 次。研究表明［6］，壳聚糖抗菌液具有较好的抗菌活性，能抑制细菌、真菌和病毒的生长繁殖，与传统的碘伏消毒液相比，操作简便，对皮肤黏膜的刺激小，还能对抗耐药性。喷药后尽量避免皮肤接触被褥，避免穿紧身衣裤，待药物自然风干；7～14d 破溃皮肤逐渐愈合、结痂，改用本院自制黄芩油膏外涂，每日3 次。黄芩油膏由黄芩100g 加凡士林500g 调匀制成，具有清热利湿、泻火解毒的功效［7］。皮肤部分痂皮脱落后，指导患者每日进行肢体的穴位按摩，尤其是合谷、足三里、三阴交穴，按摩时注意手法轻、频率慢，按摩前先涂抹少许润肤露，避免皮肤干裂摩擦引起疼痛。穴位按摩对于愈合后的皮肤创面具有很好的促进血液循环、减少色素沉着，恢复肢体功能的作用［8］。

2.3 密切观察病情变化对症护理

2.3.1 高热护理 8月1日患者突发高热39.5℃，伴面色苍白，全身乏力，考虑免疫力低下引起的外感，给予患者口服正柴胡饮颗粒及物理降温，配合大椎、曲池穴按摩，患者体温仍持续升高，至18 时升至40.7℃，予氢化可的松琥珀酸钠等静脉滴注。氢化可的松琥珀酸氢考冲击治疗起效迅速、不含乙醇、半衰期仅90min，患者低蛋白血症且低钠，可以起到滞钠且无蓄积副作用的益处［9］。体温高于40℃时，每小时给予患者测体温1 次，体温降至38.5℃后改为每2h 测体温1 次，经处理后患者体温逐渐下降恢复正常。退热期间，患者汗出较多，给予及时更换衣物，并更换尾骶部预防压疮的美皮康敷料。8月2日晨6 时患者体温降至37.8℃，贫血严重，按医嘱给予输血1.5u，输血过程中，每半小时巡视并做好记录，输血结束2h 患者体温短暂上升至38.1℃，维持4h 后恢复正常，未发生输血不良反应。患者感染控制后，为了做好其保护性隔离，将患者从4 人间转至2 人间，靠窗并拉上隔帘，给予独立空间，为其按时开移门通风，避免迎头吹风。1 周后患者体温恢复正常。

2.3.2 腹泻护理 患者行肠内加肠外营养治疗20d 后，出现大便次数增多，质稀，最高时日行10次。原因分析，可能与口服营养补充剂更换品种、抗生素应用、低蛋白血症、肠外营养输注速度过快等有关［10-11］。在序贯营养支持疗法 理念［12］的基 础上，每7d 更换含膳食纤维的整蛋白型肠内营养剂，8月3日肠内营养剂型从能全力过渡到能全素，能全素中的类胡萝卜素具有抗氧化、调节免疫的功能［13］。8月4日因患者腹泻严重，不能耐受，遂停用不含膳食纤维的能全素，继续补充含膳食纤维的能全力以防止腹泻进一步加重［14］。腹泻期间给予患者调低肠外营养输注速度至60 滴/min，口服肠内营养剂从每日4～6 餐调至6～8 餐，少量多次频服，且现服现配，开瓶后低温保存。密切观察患者大便次数、实验室指标变化及有无脱水征象及意识改变。并经常为患者按揉天枢、足三里等穴位，健脾止泻。3d 后患者腹泻停止，每日大便1～3次，成形。

2.4 并发症预防及护理

该例患者重度营养不良，免疫力极为低下，易并发、感染性休克、压力性损伤、低血钾危象、深静脉血栓等。并发症的发生会增加患者痛苦，延缓疾病康复，甚至直接危及患者生命。因此，治疗护理的重点是严密监测患者生命体征及水电解质的改变，防患于未然。该例患者住院期间给予积极补钾治疗，患者未发生低血钾。患者因手足破溃，消瘦乏力，被迫24h 卧床休息，为预防压疮，入院后立即为其进行压力性损伤风险评估，预防性使用美皮康泡沫敷料贴于尾骶部骨突处，并在反复开导下，2 周后患者同意卧气垫床；加强皮肤交接班，尤其是尾骶、肩胛骨、脚踝等骨隆突处，该例患者未发生压力性损伤。该例患者入院时双下肢红肿疼痛，且有加重趋势，为其进行深静脉血栓风险评分，Pauda 血栓 风险 评 分［15］为4 分，下肢动静 脉 彩超检查结果未见明显异常，考虑可能与周围血管病变有关，加用了改善血液循环的药物后症状有所缓解。为了预防患者深静脉血栓的发生，密切关注患者双下肢的红肿热痛现象及水肿消长情况，指导其踝泵运动的方法，给予患者PICC 置管侧手臂应用握力球进行功能锻炼后，患者双下肢红肿热痛现象缓解，未发生深静脉血栓。

2.5 心理护理

该例患者的重度营养不良发生经检查并无器质性病变，且既往2年内曾4 次入住本科室，贫血及营养不良反复加重。每次只有年迈父亲陪护，通过对患者家庭、社会支持系统的评估，分析患者营养不良的原因可能与心理压力、家庭支持不足有关。患者因家庭因素导致疾病发作，又因疾病引起家庭变故，形成恶性循环。给予患者人文关怀，树立其战胜疾病的信心是该例患者的护理重点。入院初期，患者拒绝输注人血白蛋白、输血、卧气垫床等治疗护理措施，每次开床头灯、倒水、递送物品都常常按铃求助。护士耐心地给予解释，并让患者用移情的心为年迈的父亲考虑，70 岁的老人每次要背他下床如厕是多么不易，用亲情感化患者，树立其配合治疗达到早日康复的决心。最终患者的态度有所转变，积极配合治疗，并少量多餐进食，1月后患者手足破溃结痂，痂皮脱落后能自行下床活动，好转出院。

3 小结

该例患者在非器质性病变的情况下发生了重度营养不良，且并发了严重的多处皮肤感染溃烂、渗出，临床比较少见，且患者不配合治疗、护理，焦虑情绪严重，住院期间又并发了高热、腹泻等症状，一度病情危重，生命垂危。最终经积极的心理开导、教育感化及补充营养、皮肤护理、高热和腹泻的监测和对症处理，患者渡过危险期，顺利康复出院。