中性粒细胞与淋巴细胞比值及血小板与淋巴细胞比值预测狼疮性肾炎疾病活动度的价值研究

李慧，孟德钎，刘焱，李鞠，刘姗姗，王凯，潘文友

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是指系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）合并双肾不同病理类型的免疫损害，同时伴有不同程度的肾脏功能损伤［1］，是导致SLE并发症和死亡的重要原因。LN发病机制十分复杂，研究结果表明遗传、激素、免疫和环境因素均对LN发病有影响［2］。因此，寻找预测LN疾病活动度的临床标志物对于临床应用意义重大。

近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophilto-lymphocyte rate，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）作为新的炎性指标，联合其他炎性反应标志物评估多种疾病的炎性状态。在干燥综合征（PSS）、类风湿关节炎（RA）等结缔组织疾病的研究中，高水平的NLR、PLR与其疾病活动度呈正相关［3-4］，然而目前关于NLR、PLR用于评估LN疾病活动度的研究尚不多见，本研究通过研究NLR、PLR预测LN疾病活动度的价值，以期为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）符合1997年美国风湿病协会（ACR）修订的SLE诊断标准［5］；（2）符合国际肾脏病学会（ISN）/肾脏病理分会（RPS）LN诊断标准［6］并经肾脏穿刺活检证实为LN。排除标准：（1）合并其他自身免疫性疾病，如PSS、RA、强直性脊柱炎或桥本甲状腺炎等；（2）近3个月使用激素、免疫抑制剂或影响白细胞计数的药物；（3）合并感染性疾病；（4）患血液学疾病或过去4个月内输血；（5）患心脑血管疾病；（6）中重度肝肾功能不全；（7）患恶性肿瘤。选取2013年3月—2018年3月在南京医科大学附属淮安第一医院住院的66例经肾脏穿刺活检病理诊断的LN患者作为LN组。选取同时期本院体检中心的64例健康体检者为健康对照组，经检查排除自身免疫性疾病、肾脏疾病等慢性疾病。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准。所有研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 从住院病历回顾性收集66例LN患者的临床及相关检查指标，记录患者性别、年龄、病理诊断、疾病持续时间；抽取患者空腹血3 ml，以3 500 r/min离心5 min，离心半径为10 cm，留取血浆，采用BC-6800全自动五分类血液细胞分析仪检测白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞沉降率（ESR），并计算NLR和PLR，NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，PLR=血小板计数/淋巴细胞计数；采用BN-100（SYSMEX）全自动特定蛋白分析仪检测C反应蛋白（CRP）、补体C3、C4；采用HITACHI-7600全自动生化仪检测清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸；留取清晨6：00排空膀胱后到次日清晨6 ：00的尿液，采用HITACHI-7600全自动生化仪检测24 h尿蛋白定量。记录健康对照组性别、年龄，并抽取空腹血3 ml，以3 500 r/min离心5 min，离心半径为10 cm，留取血浆，采用BC-6800全自动五分类血液细胞分析仪检测白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，并计算NLR和PLR。

1.2.2 LN患者分组 根据LN患者症状、体征、实验室指标计算SLE疾病活动度指数（systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI）［7］，依据SLEDAI将LN患者分为2组，SLEDAI≤9分为LN稳定亚组（16例），SLEDAI≥10分为LN活动亚组（50例）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验分析计量资料的正态分布；符合正态分布或近似正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料的分析采用χ2检验；NLR、PLR与ESR、CRP、补体C3、C4、SLEDAI的相关分析采用Spearman相关性分析；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析NLR、PLR对LN活动性的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LN组与健康对照组一般资料比较 66例LN患者中，病理诊断为Ⅲ型7例（10.6%），Ⅳ型20例（30.3%），Ⅴ型17例（25.8%），Ⅴ型合并Ⅲ型13例（19.7%），Ⅴ型合并Ⅳ型9例（13.6%）。LN组与健康对照组患者性别、年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；LN组血红蛋白、血小板计数、淋巴细胞计数低于健康对照组，NLR、PLR高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 LN活动亚组与LN稳定亚组患者一般资料及实验室指标比较 LN活动亚组与LN稳定亚组患者性别、年龄、疾病持续时间、血红蛋白、中性粒细胞计数、ESR、CRP、血浆清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、24 h尿蛋白定量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；LN活动亚组患者白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、补体C3、C4水平低于LN稳定亚组，NLR、PLR高于LN稳定亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 NLR、PLR与ESR、CRP、补体C3、C4、SLEDAI的相关性分析 LN患者的NLR与ESR、CRP、补体C3和C4均无直线相关关系（P＞0.05），与SLEDAI呈正相关（P=0.003，见图1）；PLR与ESR、CRP、补体C3、C4、SLEDAI均无直线相关关系（P＞0.05，见表3）。

2.4 NLR、PLR对LN疾病活动度的预测价值 以NLR、PLR为检验变量，以LN疾病活动度为分类变量绘制ROC曲线，结果显示，NLR诊断LN疾病活动度的ROC曲线下面积（AUC）为0.755〔95%CI（0.634，0.876），P=0.002〕，当最佳临界值为4.06时，灵敏度为68%，特异度为75%；PLR诊断LN疾病活动度的AUC 为 0.698〔95%CI（0.563，0.832），P=0.018〕，当最佳临界值为184时，灵敏度为64%，特异度为75%（见图2）。

表3 NLR、PLR与ESR、CRP、补体C3、C4、SLEDAI的相关性分析（rs值）Table 3 Correlation analyses of NLR and PLR with ESR，CRP，and C3 and C4 complements，SLEDAI

图1 NLR与SLEDAI相关性散点图Figure 1 Scatter plot of NLR with SLEDAI in lupus nephritis patients

图2 NLR、PLR预测LN疾病活动度的ROC曲线Figure 2 Receiver operating characteristic curves of NLR and PLR for predicting lupus nephritis activity

3 讨论

SLE是最常见的自身免疫性疾病，突出表现为血清中多种自身抗体形成及全身多脏器受累。LN是SLE较常见且严重的并发症，10%～30%的增殖性LN患者会进展为终末期肾病（ESRD）［8］。LN病因未明，发病机制复杂，对LN疾病活动度的管理至关重要，其准确性直接影响到临床医师的诊疗决策。

目前判断LN疾病活动度及肾脏损伤情况的金指标为肾组织活检，但因为肾组织活检为有创性检测手段，不能频繁检查评估疾病活动度。现常用于反映LN疾病活动度的临床检测指标包括ESR、CRP、补体C3、C4、C1q、抗dsDNA抗体等［9-10］，但这些标志物灵敏度和特异度不高，且ESR和CRP受感染影响较大［11］，而感染在LN患者中发生率较高，SLE及LN患者中CRP与疾病活动度存在矛盾［12］，尚不能成为诊断LN疾病活动度的最佳标志物。

以往研究显示，NLR、PLR作为系统性炎症的评价指标，已广泛应用于肿瘤、急性冠脉综合征、糖尿病等疾病的研究［13-15］，文献报道在SLE合并感染的研究中，NLR升高与SLE合并感染相关［16］。有研究显示NLR、PLR升高与PSS、RA患者的疾病活动度相关［3-4］，NLR、PLR的水平与SLE疾病活动度相关［17-18］，但目前尚未见NLR、PLR与LN疾病活动度研究的相关报道。

表1 LN组与健康对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between LN group and healthy control group

表2 LN活动亚组与LN稳定亚组患者一般资料及实验室指标比较Table 2 Comparison of general data and laboratory indexes between LN activity subgroup and LN stable subgroup

SLE通过激活多克隆B细胞，产生免疫球蛋白和大量炎性因子。炎性因子在多种炎性疾病的发病机制中起着重要的作用。中性粒细胞通过分泌炎性因子导致组织损伤，如弹性蛋白酶、过氧化物酶和氧自由基等，炎性因子可反作用于中性粒细胞数使其升高。炎性反应会导致外周血中性粒细胞计数、血小板计数升高以及淋巴细胞计数降低，因而总体表现为NLR、PLR升高［19-20］，同时，中性粒细胞释放大量炎性递质，并且由于中性粒细胞t1/2短，中性粒细胞能够与组织损伤的急性炎性反应相关。

本研究评估了LN患者疾病活动度和NLR、PLR的相互关系，排除了药物的潜在效应，结果显示LN患者NLR、PLR明显高于健康对照人群，LN活动亚组患者NLR、PLR高于LN稳定亚组，Spearman相关分析结果显示，LN患者NLR与SLEDAI呈正相关，PLR与SLEDAI无直线相关关系。NLR、PLR与ESR、CRP、补体C3和C4均无直线相关关系，是否与本研究样本量较少有关，尚需进一步研究证实。ROC曲线显示，NLR诊断LN疾病活动度的AUC为0.755，当最佳临界值为4.06时，其诊断的灵敏度和特异度分别为68%和75%。PLR诊断LN疾病活动度的AUC为0.698，当最佳临界值为184时，其诊断的灵敏度和特异度分别为64%和75%，灵敏度均高于已有关于116例SLE相关抗体的研究的45%［21］。NLR和PLR相较于其他炎性因子如白介素（IL）-6、IL-1b和肿瘤坏死因子（TNF）-α，检测简单便宜。本研究结果提示NLR和PLR可被用作诊断LN疾病活动度的潜在补充评估指标。

综上所述，LN患者的NLR和PLR较高，NLR与SLEDAI呈正相关，因此，NLR和PLR能够作为诊断LN疾病活动度的潜在补充评估指标来评估LN患者的疾病活动度。局限性为本研究为单中心、横断面回顾性病例对照研究，在推断NLR、PLR与SLEDAI的因果关系方面存在局限性。