创伤后应激障碍患者皮质醇水平与临床症状的相关性研究

朱志慧，邢文龙，陆可可，胡敏，张桂青*

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指个体在1次或多次亲眼看见或接触涉及自身或他人的实际死亡、受到死亡威胁或严重的创伤或暴力后，所导致的个体延迟出现或持续存在的精神障碍。近年来，随着地震、车祸、洪涝等灾害的增加，导致PTSD发病率增加。据统计普通人群中有36.7%～81.3%的个体至少经历过1次创伤事件［1］。美国的相关研究中发现，在经历重大事件的人群中，12个月PTSD发病率为3.5%，终生PTSD发病率约为8%［2］。目前我国的相关调查发现，矿难13个月后PTSD发病率为19.64%［3］，艾滋病感染者PTSD发病率为41.80%［4］，道路交通事故伤员PTSD发病率为7.53%［5］，海上灾害创伤患者PTSD发病率为18.8%［6］，地震后6个月PTSD发病率为11.4%［7］。在PTSD患者中，伴有物质滥用、抑郁及各种焦虑性障碍的患者多达1/2以上，至少1/3患者因治疗效果欠佳或其他原因而导致终身不愈，甚至丧失劳动能力，此外，其自杀率是普通人群的6 倍［8］。

PTSD曾被认为是一种心理现象，但文献表明PTSD患者存在大脑结构及功能改变，其中研究最广泛的是下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴和交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）［9］。HPA轴和SNS是神经内分泌系统的重要部分，均参与应激反应。根据YEHUDA［10］的PTSD急性生物危险因素的双因素模型，创伤暴露期间儿茶酚胺分泌过多或皮质醇分泌不足均可引发PTSD症状。然而，研究发现1个月时肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高与男性PTSD症状相关，与女性无关［11］。同时研究表明SNS激活不是PTSD的特异性生物标志物，而是恐惧和焦虑相关疾病的共同神经生物学特征［12］。因此，本研究收集石河子大学医学院第一附属医院24例PTSD患者和24例健康人群的相关量表及血清皮质醇资料，探究血清皮质醇水平与PTSD发病机制以及症状严重程度的相关性，以期为临床评估PTSD提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）有明确的创伤事件史；（2）符合《诊断与统计手册：精神疾病》第4版［13］（DSM-Ⅳ）中PTSD的诊断标准；（3）年龄16～60岁，性别不限；（4）愿意接受访谈、问卷调查及抽血；（5）受试者或监护人知情同意。排除标准：（1）慢性病及严重躯体疾病（糖尿病、高血压、肝肾功能异常、心脏病、脑梗死、脑出血、创伤、肿瘤等）；（2）其他类型精神疾病（如精神分裂症、阿尔茨海默病、器质性精神障碍等）；（3）有毒品、乙醇类等物质滥用史；（4）有长期口服抗精神药物史；（5）处于更年期、妊娠、昼夜节律紊乱、月经紊乱等导致HPA轴紊乱；（6）入组期间中途退出。选取2016年12月—2017年12月石河子大学医学院第一附属医院收治的PTSD患者24例，作为PTSD组；同时选取性别、年龄、月经周期相当的于本院体检的健康人群24例，作为对照组。研究对象对本研究均知情同意，本研究经石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 PTSD组与对照组入院时采用一般资料调查表记录一般资料，包括性别、年龄、月经周期、创伤事件等。PTSD组采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、创伤后应激障碍量表平民版（Posttraumatic Stress Disorder Check-listcivilian Version，PCL-C）进行调查。HAMD是临床上评定抑郁情绪时应用得最为普遍及广泛的量表，包括焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、全身症状等8个维度，总分为0～50分，＞35分为严重的抑郁症状，20～35分为轻或中度抑郁症状，8～19分为可能有抑郁症，＜8分为无抑郁症状［14］。HAMA主要用于评定焦虑障碍、抑郁障碍和双向情感障碍等焦虑症状严重程度，包括躯体性焦虑和精神性焦虑2个维度，总分≥29分为严重焦虑，21～28分为明显焦虑，14～20分为焦虑，7～13分为可能存在焦虑，＜7分为无焦虑［14］。PCL-C是根据美国精神障碍诊断与统计手册关于PTSD症状的标准制定的，包括再体验、麻木和回避、警觉性增高3个维度，总分17～37分为无明显PTSD症状，总分38～49分为存在一定程度的PTSD症状，总分50～85分为存在较明显PTSD症状，可能被诊断为PTSD［15］。

1.2.2 标本检测 PTSD组与对照组于入院抽取晨起空腹静脉血5 ml，离心半径为5.5 cm，以3 000 r/min的离心速度离心10 min，留取血清，放入-80 ℃冰箱内冻存。待所有的标本收集完毕后，采用酶联免疫测试技术检测血清皮质醇水平，试剂盒由伊莱瑞特生物科技有限公司提供。根据采血时间所处的月经周期将PTSD组和对照组的女性分为黄体期（采血时间位于月经期前14 d内）、卵泡期（采血时间位于黄体期外的时间）、绝经期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；相关分析采用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 对照组男7例，女17例，其中黄体期6例，卵泡期5例，绝经期6例；年龄20～60岁，平均年龄（42.8±11.6）岁。PTSD组7例，女17例，其中黄体期6例，卵泡期5例，绝经期6例；年龄21～58岁，平均年龄（42.8±11.4）岁。

2.2 血清皮质醇水平比较 PTSD组患者血清皮质醇水平为165（131，181）μg/L，低于对照组的212（202，258）μg/L，差异有统计学意义（Z=-5.574，P＜0.001）；PTSD组男性患者血清皮质醇水平为175（106，193）μg/L，低于对照组男性的214（208，235）μg/L，差异有统计学意义（Z=-2.878，P=0.004）；PTSD组黄体期患者血清皮质醇水平为138（72，165）μg/L，低于对照组黄体期者的261（200，333）μg/L，差异有统计学意义（Z=-3.130，P=0.002）；PTSD组卵泡期患者血清皮质醇水平为176（151，206）μg/L，低于对照组卵泡期者的261（200，333）μg/L，差异有统计学意义（Z=-2.193，P=0.028）；PTSD组绝经期患者血清皮质醇水平为138（83，186）μg/L，低于对照组绝经期者的209（202，229）μg/L，差异有统计学意义（Z=-2.878，P=0.004）。

2.3 PTSD患者量表得分情况 HAMD总分为26（20，33）分，焦虑/躯体化维度得分为5（4，6）分，体质量维度得分为1（1，2）分，认识障碍维度得分为4（3，7）分，日夜变化维度得分为1（0，1）分，阻滞维度得分为5（3，7）分，睡眠障碍维度得分为3（2，5）分，绝望感维度得分为5（2，6）分，全身症状维度得分为1（1，2）分；HAMA总分为19（16，23）分，躯体性焦虑维度得分为9（7，11）分，精神性焦虑维度得分为12（8，13）分；PCL-C总分为43（34，53）分，再体验维度得分为15（12，18）分，麻木和回避维度得分为14（11，18）分，警觉性增高维度得分为13（11，17）分。

2.4 PTSD患者血清皮质醇水平与HAMD、HAMA、PCL-C得分的相关性 血清皮质醇水平与HAMD总分、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、全身症状、躯体性焦虑、PCL-C总分、再体验、麻木和回避、警觉性增高维度得分均呈负相关（P＜0.05，见表1）。

表1 PTSD患者血清皮质醇水平与HAMD、HAMA、PCL-C得分的相关性Table 1 Correlation between cortisol and HAMD，HAMA and PCL-C scores in PTSD patients

3 讨论

PTSD是临床中症状较严重、预后较差的一类应激障碍，被认为是严重损害人类健康的十大精神疾病之一［16］。生物-心理-社会医学模式提示研究PTSD发生、发展与转归时，不能仅关注抑郁、焦虑、回避和警觉等心理及社会属性方面，还应注意生物学方面，HPA轴作为机体应激反应敏感的神经内分泌系统，在PTSD的演变过程中扮演重要角色［9］。关于PTSD患者皮质醇水平的研究报道各不一样，但大多数研究支持PTSD皮质醇分泌衰减的假说［17-18］。而本研究显示PTSD患者与健康人群相比，血清皮质醇水平降低，结果与既往研究结果相一致，即PTSD患者HPA轴的过度功能导致基础皮质醇水平降低［19］。

本研究关于PTSD患者血清皮质醇水平与HAMD、HAMA得分的相关性分析显示，皮质醇水平与HAMD总分、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、全身症状、躯体性焦虑维度得分均呈负相关，即皮质醇水平越低，上述维度得分越高，表明皮质醇与情绪之间可能存在关联。目前国内外关于PTSD患者皮质醇与HAMD、HAMA各维度得分的相关性研究中，关于PTSD患者皮质醇水平与症状自评量表相关性的研究显示，皮质醇与其中的抑郁维度呈正相关［20］；以及关于PTSD患者的焦虑抑郁与血浆皮质醇水平的相关性研究发现，血浆皮质醇与焦虑、抑郁自评量表无相关性［21］，研究结果不一致。有研究表明皮质醇对情绪的影响因情景因素而存在差异［22］。

同时，本研究结果显示，PTSD患者血清皮质醇水平与PCL-C各维度得分呈负相关，即皮质醇水平越低，PCL-C各维度得分越高。目前国外关于皮质醇与PTSD患者核心症状相关性的研究较多，如事故发生时尿液皮质醇水平与1个月后侵入性/回避性思维呈负相关［23］；因地震失去子女而罹患PTSD的妇女症状的相关研究发现，头发皮质醇与侵入性症状边缘呈正相关，与回避性症状呈负相关［24］。上述研究结果存在差异，考虑是由收集方式及时间不同所致，关于皮质醇与PCL-C得分的相关性研究，有待扩大样本进一步研究。

综上所述，皮质醇作为重要的应激激素，本研究发现PTSD患者血清皮质醇水平低于健康人群，血清皮质醇水平与HAMD、HAMA部分维度和PCL-C全部维度得分呈负相关，为临床上评估PTSD的症状严重程度提供了生物学依据。由于条件限制，排除了存在既往皮质醇分泌异常的患者，导致本研究收集的样本量较少，运用范围窄，且在设计上仅做到了横向比较，以后应测定PTSD不同发展阶段的皮质醇水平，同时增加不同人群，从而增加结论的说服力。