小儿疝开放与腹腔镜疝囊高位结扎治疗的对比分析

申帅 晏建华 蔡银忠

作者单位：415000 湖南常德，湘雅常德医院普外科（申帅、晏建华）；湖南省宁乡市人民医院（蔡银忠）

腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病，手术是治愈小儿腹股沟疝的唯一方法。随着腹腔镜技术的发展，除传统的开放疝囊高位结扎术治疗，腹腔镜下经皮腹膜外疝囊高位结扎术（Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure，LPEC）也是最常见的手术方式[1]，本研究对比分析两种手术方式的治疗效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2017年6月～2018年6月收治的小儿疝择期手术患儿238例，其中开放手术126例，男101例，女25例，年龄10个月～10岁，平均（2.9±1.84）岁，单侧118例，双侧8例；LPEC手术112例，男91例，女21例，年龄1～10岁，平均（2.7±1.63）岁，单侧96例，双侧16例，其中隐匿性疝（鞘状突未闭）11例。

1.2 主要器械及物品准备使用Olympus腹腔镜系统，直径5mm的30°小儿腹腔镜，杭州康基医疗器械有限公司5mm Trocar及小儿腹腔镜疝修补钩针。

1.3 方法

1.3.1 开放组患儿取仰卧位，七氟醚联合氯胺酮麻醉，常规消毒手术部位，在耻骨结节外上方约2cm内环口皮横纹处做横向切口，切口长度为1.0～1.5cm，小弯钳交替钝性分离皮下组织至显露精索（或子宫圆韧带），提起精索（或子宫圆韧带），于其内后上方找到疝囊，切开疝囊并将其游离至腹膜外脂肪处（疝囊颈），使用4号丝线对疝囊颈部缝扎及结扎各一道，止血并复位精索（或子宫圆韧带）、睾丸，5-0可吸收线皮下缝合伤口，创可贴覆盖切口，无需拆线。

1.3.2 LPEC组术前排空膀胱，以避免术中因膀胱充盈而导致操作损伤，气管插管麻醉，取头低足高位，弧形切开脐上缘皱褶处皮肤5mm，用手提起脐部皮肤，穿刺建立人工气腹，压力维持6～8mmHg，用Trocar 穿刺后置入5mm腹腔镜，首先探查患侧疝环大小及有无粘连，然后探查健侧有无隐匿性疝，若有同期处理。先将3-0血管滑线经疝修补针中空孔穿出，线头两端用小弯钳钳夹，在腹腔镜下寻找内环口合适高位结扎点，切开约3mm小口，用已带线疝修补针刺入此切口至内环口腹膜外，沿内环口内侧边缘，在腹膜外疏松结缔组织层潜行（注意避免在精索下或子宫圆韧带下走行），分离至疝环1/2时，穿刺针刺破腹膜层，进入腹内2～3cm后，边推血管滑线边退出穿刺针，然后在同一穿刺口刺入，自内环口外侧边缘腹膜外潜行，穿刺针分离至血管滑线旁时，自第一次腹膜穿刺孔进入腹腔，按压疝修补针针芯显露针芯倒钩并钩住腹腔内线头，松开小弯钳一端线头，收紧针芯后退出穿刺针引线出皮肤，丝线中部环形绕疝颈部1周，收紧缝线打结，可见疝环闭合良好，剪线后轻提皮肤，使线结进入组织间。如疝囊于精索（或子宫圆韧带）粘连致密从其上穿过困难，可于左或右下腹腹直肌外侧缘约平两髂前上棘连线上2cm处戳孔进辅助操作钳，提拉腹膜。腹股沟小切口无需缝合，创可贴拉拢，脐部切口皮下可吸收线缝合1针对合皮肤，无需拆线。

1.4 统计学方法使用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用±s进行描述，计数资料用频数表示，组间比较用两独立样本t检验，率或构成比的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉成功时间、手术时间、麻醉苏醒时间与术中出血量比较开放组手术时间7～31min，平均（16.28±8.01）min，麻醉诱导至成功所需时间 1～6min，平均（3.16±1.61）min；手术结束至麻醉苏醒时间 8～25min，平均（14.87±4.90）min；术中出血量 0.5～2.0ml，平均（0.90±0.30）ml。LPEC组手术时间 11～35min，平均（19.06±5.77）min；麻醉诱导至成功所需时间3～8min，平均（4.26±1.45）min；手术结束至麻醉苏醒时间10～35min，平均（18.88±6.24）min；术中出血量 0.5～1.5ml，平均（0.95±0.26）ml。开放组的手术时间、麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间均短于LPEC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间与术中出血量的比较（±s）

表1 两组手术时间、麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间与术中出血量的比较（±s）

术中出血量（ml）开放组 126 16.28±8.01 3.16±1.61 14.87±4.90 0.90±0.30 LPEC 组 112 19.06±5.77 4.26±1.45 18.88±6.24 0.95±0.26 t 3.044 5.518 5.542 1.290 P 0.002 0.000 0.000 0.198组别 例数 手术时间（min）麻醉诱导时间（min）麻醉苏醒时间（min）

2.2 两组术后并发症比较开放组术后肺部感染的发生率显著低于LPEC组（P＜0.05），两组切口或阴囊（阴唇）水肿/血肿的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症的比较[n（%）]

2.3 两组住院天数与医疗费用比较开放组住院天数1～5d，平均（1.56±0.83）d；医疗费用 2873～4521元，平均（3721.37±518.07）元。LPEC组住院天数1～6d，平均（1.77±1.11）d；医疗费用 5236～7313 元，平均（5972.94±456.01）元。两组住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05），但开放组的医疗费用显著低于 LPEC 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组住院天数与医疗费用的比较（±s）

表3 两组住院天数与医疗费用的比较（±s）

组别 例数 住院天数（d） 医疗费用（元）开放组 126 1.56±0.83 3721.37±518.07 LPEC 组 112 1.77±1.11 5972.94±456.01 t 1.593 35.393 P 0.113 0.000

2.4 两组术后复发率及对侧疝发生率比较随访6～18个月，开放组复发2例，出现对侧疝9例，腔镜组复发1例，出现对侧疝1例。两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组对侧疝发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组复发率及对侧疝的比较[n（%）]

3 讨论

Takehara等[1]认为LPEC可评估对侧是否存在鞘状突未闭（Contralateral Patent Processus Vaginalis，CPPV），而CPPV是术后对侧疝发生的基础。有研究表明LPEC能减少术后对侧疝的发生率，并发症更少，有更好的视角能避免精索血管损伤，有更好的美容效果，但小儿疝修补选择腔镜还是开放手术仍存在争议[2～4]。本研究发现，LPEC组疝修补术中发现CPPV的比率达9.82%，一期行双侧疝囊高位结扎术，术后出现对侧疝的发生率为0.89%，而开放组术后对侧疝的发生率达7.14%，LPEC组可明显减少术后对侧疝的发生，两组比较差异有统计学意义（P=0.017）。程康文等[5]研究也得出与我们相同的结论。术中两组出血量比较差异无统计学意义，切口血肿/水肿发生率也无统计学意义（P＞0.05）；开放组术后肺部感染率更低，开放组不插管、术后苏醒更快、对呼吸道干扰更小，这可能是肺部感染率更低的原因之一，因不能完全排除天气、照护等方面因素，所以说LPEC组有更高的肺部感染并发症发生率还为时尚早，需要更多大宗病例及多中心研究或Meta分析证实。就更好的美容效果而言，开放组单侧疝切口为1.0～1.5cm，双侧为2～3cm；LPEC组不管单双侧疝，切口均为0.5cm+0.3cm+0.5cm（辅助操作孔，非每例必需），本研究因两组切口数量及大小差别，不好量化对比分析，故无肯定结论，推测LPEC组双侧疝则因其切口更小可能有一定优势，单侧疝则认为优势不显著。Engin等[6]报道了使用光学异物钳行小儿疝单孔LPEC，可以减少一个辅助操作钳孔及切口，可有更好的美容效果。住院天数两组差异无统计学意义（P＞0.05）；但LPEC组手术耗时更长，手术费更高，麻醉时间更长，麻醉费用更高，从而导致住院费用更高。

本研究分析，腹腔镜小儿疝修补对降低对侧疝发生率优势显著，值得推荐。有文献报道腹腔镜手术明显优于开放手术[7]，其对照组为开放大切口手术，不是本研究所采用开放小切口，故我们对结论持保留态度。本研究发现开放疝囊高位结扎术在手术时间及术前术后麻醉管理、术后肺部感染、住院费用方面更优于腹腔镜手术。而且腹腔镜手术需进腹，是否增加了腹腔内肠粘连的发生率，因无相关数据及文献分析，随访时间短，因此无从考证，需进一步研究。因此，开放及腹腔镜治疗小儿疝均有其优势所在，选择适合患儿及术者的手术方式方能使医患双获益。