3D和2D-DSA对慢性静脉功能不全型非血栓性髂静脉病变的诊断评估价值比较

刘小军，徐婷婷，付信，梅统，陈金晖，卢永明

（台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 普外科，浙江 台州 318000）

近年来，影像学技术的快速发展使临床医师逐渐认识到下肢深静脉血栓、下肢浅静脉曲张、下肢水肿等静脉疾病及其复发与髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）有关。该病广泛存在，髂静脉狭窄程度大于50%者约25%[1]，伴有临床症状的比例相对低。IVCS根据临床表现可分为3种类型[2]：无症状型、慢性静脉功能不全型和急性髂股静脉血栓型；前两者称为非血栓型髂静脉病变（nonthrombotic iliac vein lesions，NIVL）。普通的2D-数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直是影像评估下肢静脉疾病诊断的金标准，但是该技术呈现的是二维图像，对NIVL的术前评估有一定限制[3]。随着3D技术的进步，3D-DSA在脑血管病中的诊断阳性率、准确率不断提高，但在外周血管病中的应用较少[4]。本研究旨在探讨3D和2D髂静脉DSA对慢性静脉功能不全型NIVL的诊断评估价值，并比较造影剂用量和曝光时间的差别。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015年12月至2016年12月因有下肢浅静脉曲张、皮肤色素沉着、静脉性溃疡或下肢肿痛等下肢静脉功能不全表现，且排除近6月深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的急性期表现的患者共752例，其中经下肢血管超声提示无下肢深静脉狭窄或栓塞的患者728例，将患者中同时拥有完整髂静脉3D和2D-DSA资料的病例纳入研究，共175例。

1.2 方法

1.2.1 髂静脉2D-DSA：患者平卧位、消毒铺巾，Seldinger法穿刺股静脉成功后置入5 F血管鞘，技师辅助下选择DSA模式，造影剂（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，每次总量15～25 mL，造影范围股静脉至下腔静脉L2椎体水平，造影时需转换不同投照角度。

1.2.2 髂静脉3D-DSA：患者平卧位、消毒铺巾，Seldinger法穿刺股静脉成功后置入5 F血管鞘，移动机床使L4、L5椎体在正位及侧位下均位于拟造影区域中间，选择3D-DSA模式造影，造影剂（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，总量25 mL。诊断标准[5]：患者有下肢肿胀、皮肤色素沉着、湿疹或静脉型溃疡等慢性静脉功能不全症状，无急性血栓病史，造影表现有直接或间接征象（直接征象：受压段髂静脉横径增宽、局限性显影密度降低、充盈缺损、造影剂中断等现象；间接征象：周围的侧支循环代偿扩张显影）。

1.2.3 造影剂用量和造影曝光时间比较：根据每个患者行2D造影时投照角度的次数统计出患者平均造影剂用量和造影曝光时间，再与3D造影的平均造影剂用量和造影曝光时间行比较。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析。使用Kappa一致性检验、配对χ2检验（McNemar检验）比较2D-DSA与3D-DSA的诊断结果，Kappa＞0.70为一致性较好，并计算3D-DSA的敏感度、特异度、Youden指数。AUC取值在0.5～1.0之间，接近0.5时无诊断意义，小于0.7时诊断率较低，0.7～0.9时诊断正确性中等，大于0.9时诊断有较高的准确性。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的资料采用表示，采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-DSA与2D-DSA的诊断效能 与2D-DSA相比，3D-DSA诊断NIVL的敏感性为91.1%，特异性为91.2%，Youden指数为0.823，阳性似然比分别为11.234，阴性似然比为0.097，Kappa为0.825，McNemar检验提示P＞0.05，见表1。ROC曲线显示AUC＞0.9，见图1。

表1 3D-DSA与2D-DSA对NIVL诊断效能比较（例）

图1 3D-DSA对NIVL诊断效能的ROC曲线（AUC=0.915）

2.2 造影剂用量和造影曝光时间比较 每位患者行3D-DSA造影时造影剂用量及造影曝光时间分别为25 mL和10 s，而以上患者2D-DSA造影时造影剂用量及造影曝光时间分别为（40.1±6.7）mL和（11.3±2.1）s，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

NIVL不但可引起下肢DVT，还可以引起下肢慢性功能不全，有调查证实NIVL在下肢慢性功能不全患者中的比例约为14.2%[6]。针对NIVL的各种影像学检查均有自身优点和局限性，超声检查可以作为血管疾病的筛查、随访的常规工具，但由于肠道气体的干扰对髂静脉病变的显示不理想，敏感性偏低且容易误诊。血管腔内超声对NIVL诊断的敏感性和特异性均理想，但检查费用高昂难以普及。CT静脉造影及磁共振静脉成像可显示病变以及与周围组织的解剖关系，可行选择性静脉造影克服超声检查的不足，但均对设备及人员要求较高，基层医院难以普及。

虽然2D-DSA不能显示髂静脉与周围组织的关系，但目前仍是诊断NIVL的理想方法[7]。该病是由于前方髂动脉及后方腰椎压迫造成，而且普通的髂静脉造影显示的是二维图像，故笔者认为至少需要包括前后位和侧位在内的多个角度才能明确病变位置和压迫程度以及髂静脉压迫引起的髂周静脉血流动力学改变，如腰升静脉、髂内静脉或骶骨前静脉丛显影及返流等，这与部分学者观点相似[7-9]，这也使得2D-DSA造影时的曝光时间长、使用造影剂较多。笔者单位借鉴3D造影在脑血管疾病中的应用[10]，结合髂静脉造影的自身特点，将3D-DSA应用于慢性静脉功能不全型NIVL的诊断中，通过本研究发现髂静脉3D-DSA与2D-DSA对NIVL的诊断效能无明显差别，能取得满意的效果，但在造影时间和造影剂量方面前者均具有优势。

但本研究采用回顾性研究，单中心、样本量较少，而且选择的患者症状较重，可能需要大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来进一步验证结论。

综上所述，3D-DSA对慢性静脉功能不全型NIVL诊断的敏感性、特异性均较好，与2D-髂静脉DSA有较好的一致性，对NIVL诊断及术前评估有重要价值，且造影剂用量与曝光时间较2D-髂静脉DSA更具优势。