小剂量垂体后叶素在腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术中的应用价值

徐丽霞，苏爱芳，周晓红

（金华市妇幼保健院 妇科，浙江 金华 321000）

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠。近年来，输卵管妊娠的发生率呈上升趋势并且日益年轻化。超声诊断技术的提高，使更多的输卵管妊娠得到了早期诊断，为患者赢得了更多保守手术的机会。随着二孩生育政策的实施，有生育要求的患者增多，对输卵管功能的保护显得更加重要。但是，输卵管妊娠时输卵管血供丰富，术中止血困难，同时反复电凝止血易导致输卵管功能破坏，如何有效地减少术中出血成为了更好地保护输卵管功能的关键。梁小梅等[1]认为，使用垂体后叶素作为输卵管妊娠保守性手术预处理是安全有效的，可获得明显的止血效果，能更有效地保护患侧的输卵管功能。本研究回顾性分析行腹腔镜下切开取胚术的124例患者的临床资料，探讨如何更有效、安全地在腹腔镜下输卵管妊娠保守手术中使用垂体后叶素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析金华市妇幼保健院2015年6月1日至2017年5月31日术前诊断为输卵管妊娠并要求行腹腔镜下保守手术的患者124例的临床资料。根据手术方式的不同，分为研究组63例和对照组61例。所有手术均由本院妇科腔镜组医师完成。2组患者年龄、停经时间、术前血β-HCG、术前B超附件包块大小及流产次数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者术前的一般情况

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法：气管内插管全身麻醉，术中监测血压变化情况。

1.2.2 手术设备：德国STORZ腹腔镜，杭州桐庐康基医疗器械股份有限公司生产的单极电凝钩、分离钳、勺钳、分离剪等。

1.2.3 手术过程：研究组患者取Trendelenburg体位，常规腹腔镜准备后，暴露手术野，取耻上两横指避开血管处结合输卵管妊娠包块部位及大小选好进针点，将垂体后叶素6 U予0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL，用一次性9号穿刺针于输卵管妊娠着床部位输卵管系膜处单点注射3 mL，可见系膜膨胀，将标本套袋置入病灶下方，在病灶最膨大处沿输卵管纵轴予单极电钩行全程切开妊娠部位输卵管，充分暴露出胚囊组织，用分离钳自切口两端沿输卵管向切口中央方向挤压，予勺状钳完整取出胚囊组织，确保无明显组织残留后予林格氏液反复冲洗切口，输卵管切口游离缘浆膜层创面予电凝止血。患侧输卵管局部浆膜下注射甲氨蝶呤针20 mg，再次检查盆腔无出血后结束手术，术后组织常规送病理检查。见图1。

对照组患者术中未使用垂体后叶素，予单极电钩纵向切开病变部位最膨大处，用分离钳自切口远端沿输卵管向中央方向轻挤压后予勺状钳取出胚囊组织，创面出血予双极电凝止血。见图2。

图1 研究组腹腔镜手术照片

图2 对照组腹腔镜手术照片

1.3 观察指标 2组患者的手术时间、术中出血量、持续性异位妊娠的发生率、术后并发症发生率、术后患侧输卵管通畅率、术后正常性生活不避孕1年内的妊娠率及异位妊娠率。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0软件进行分析。计量资料以表示，组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 2组患者均在腹腔镜下完成切开取胚术，无一例中转开腹，手术均顺利。术后返回病检报告均符合术前异位妊娠诊断。研究组术中使用垂体后叶素后仅1例出现血压一过性升高及脉率一过性下降，5 min内恢复正常，无一例心血管疾病发生。研究组的手术时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 术后情况 术后予补液支持治疗，均未使用抗生素预防感染，无发热病例出现。研究组有1例发生持续性异位妊娠，对照组有2例发生持续性异位妊娠，术后第3天均行甲氨蝶呤肌注治疗，术后1周复查血β-HCG下降理想转门诊复查，随访均降至正常范围。其余患者术后3 d血β-HCG下降理想出院门诊随访。术后第3个月月经干净3～7 d门诊行输卵管造影术，显示术后研究组患侧输卵管通畅率高于对照组（P＜0.05），其中，研究组中有58例、对照组中有57例有生育要求并正常性生活，术后1年内研究组妊娠率高于对照组（P＜0.05），异位妊娠率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组手术情况及术后输卵管复通情况

3 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的部位种植发育，其中输卵管妊娠占95%以上。腹腔镜手术有着创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快、手术并发症少的优点，因此，腹腔镜保守手术成为需要保留生育功能患者的首选手术方式[2]。与输卵管切除术相比，输卵管开窗术存在术中难以止血及术后发生持续性异位妊娠的风险[3]。关铮[4]认为，保守性手术仅取出管腔内妊娠组织，保留了患侧输卵管，却无法彻底清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，若无其他治疗措施，输卵管肌层或浆肌层的滋养细胞会持续生长而致持续性异位妊娠。FUJISHITA等[5]报道，输卵管创面电凝止血会影响术后患侧输卵管的修复，并破坏术后输卵管的功能。术中电凝止血时间较长，易导致输卵管黏膜的不可逆损伤，瘢痕组织增多，造成输卵管梗阻，导致患者治疗后功能减退和丧失。因此，有效减少术中出血，避免反复电凝止血损伤输卵管，可以降低输卵管阻塞的发生，保护输卵管功能。

王燕兰[6]报道，术中使用垂体后叶素局部注射，起效迅速，可使局部血管良好收缩，局部血流大幅降低，进而提升手术视野清晰度。张长英[7]也报道，腹腔镜异位妊娠开窗手术中应用垂体后叶素止血作用明显，能有效减少电凝止血机会或不需要电凝创面，对开窗输卵管组织有保护作用。冯以梅[8]发现，腹腔镜下输卵管妊娠保守术中使用6 U，1∶1浓度的垂体后叶素注射在输卵管患侧的近端和远端系膜处发现患侧输卵管血管收缩，明显减少术中的出血，优于其他的止血方式。在本研究中，研究组有1例，对照组有2例发生持续性异位妊娠，发生率差异有统计学意义，可能原因为对照组术中未使用垂体后叶素，术中创面出血更明显，更易导致术中视野模糊，妊娠组织与周围组织界限显示不清，难以与管壁完全分离，从而引起滋养细胞残留。在本研究中，我们发现术中使用小剂量垂体后叶素预处理后术中出血少，几乎不用电凝止血，有利于保护视野，确保妊娠组织的完整清除，避免了反复对输卵管腔的操作，减少了对输卵管肌纤维及黏膜层纤毛细胞的破坏，很好地保护了输卵管的功能，增加患者术后输卵管的通畅度，提高患者术后妊娠率，同时也降低术后再次异位妊娠的风险，有效地达到了保留患者生育要求的目的。

垂体后叶素是从牛、猪的脑垂体后叶中提取的粗制品，内含有缩宫素和抗利尿激素两种成分[9]，其中缩宫素能直接作用于平滑肌，加强平滑肌的收缩，加压素能收缩血管，特别是毛细血管和小动脉，使得输卵管的血液供应减少，降低术中创面渗血量，

使术野更加清晰。另外，该药物可以在血管破裂处血栓形成而起到止血的功效[10]。李焕德等[11]强调妊娠高血压综合征、高血压病、冠心病、心衰、肺心病患者禁用。在腹腔镜手术中使用垂体后叶素可能出现低血压、窦性心动过缓，甚至可以导致心律失常。垂体后叶素所引起的相关不良反应出现频率及严重程度均与垂体后叶素使用剂量相关[12-13]。在既往的有关腹腔镜下输卵管妊娠行切开取胚术的研究中[8，14-16]，垂体后叶素剂量多为6 U，相对而言较易出现血压及心率异常。本研究使用2 U垂体后叶素（6 U垂体后叶素稀释至10 mL，术中使用3 mL）注射输卵管妊娠着床部位输卵管系膜处进行预处理即能有效地控制术中出血，同时仅1例出现血压一过性升高及脉率一过性下降，5 min内恢复正常，无一例心血管疾病发生，较大剂量的垂体后叶素使用更为安全。