低位结扎肠系膜下动脉在非Ⅰ型乙状结肠系膜腹腔镜Dixon术中的临床意义

梁帅兵 于 震 唐 丹 赵泽亮

结直肠癌在我国恶性肿瘤中具有较高的发病率和死亡率，其发病率和死亡率在国内分别位居第3位和第5位，并呈逐年上升趋势[1-2]，给人类的健康造成了严重的威胁。虽然目前直肠癌的治疗方式发生了巨大变化，但对于有可能治愈的直肠癌的患者，进行根治性手术是最佳的治疗方式[3]，但是由于乙状结肠系膜(Sigmoid colon mesangial，SMC)及血管存在解剖学变异，造成直肠癌根治术实施的难度系数不同程度的增加[4-6]，而学术界关于术中是否保留左结肠动脉(Left colic artery，LCA)的争议从未停止[7-8]，且对非I型SMC直肠癌患者保留LCA与否的研究较少，基于上述理由，本研究利用术前肠系膜下动脉三维重建对其术中的结扎游离进行指导，旨在探讨低位结扎肠系膜下动脉在非Ⅰ型乙状结肠系膜腹腔镜Dixon术中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取我院2017年9月—2018年7月术前经CT影像学诊断临床分期为Ⅰ～Ⅲ期的直肠癌患者为研究对象，其中Ⅰ期22例，Ⅱ期31例，Ⅲ期18例；男性42例，女性29例。按随机数字表法分为两组，其中低位结扎组36例，高位结扎组35例。两组间患者性别、年龄、BMI及肿瘤TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究手术方案均告知患者及其家属，获得同意并签订相关医疗知情同意书。

表1 非Ⅰ型SMC低位结扎与高位结扎两组患者一般临床指标对比情况Table 1 Comparison of general clinical indicators between two groups of low ligation and high ligation of patients with nonⅠtype SMC

1.2 影像学及手术

CT检查方法及血管三维重建均使用我院宝石能谱CT(Discovery CT 750HD)64层128排螺旋CT。术前对所有患者全腹部及盆腔进行常规平扫+增强扫描，扫描范围为膈顶至耻骨联合。检查前使用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，并饮800～1 000 mL清水。增强期用IMAXEON Salient注射器通过肘正中静脉留置的20 G套管针以3.0 mLs的速度注射非离子对比剂碘帕醇(浓度370 mg Ⅰ/mL)，按1.5 mL/kg计算注射剂量，动脉期扫描延迟15 s，静脉期扫描延迟45 s。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，单圈旋转时间0.5 s，螺距0.9。扫描层厚及层间隔均为5 mm，重建层厚1.25 mm。将获得的扫描数据传输至AW4.6工作站进行图像处理，采用容积再现法重建显影肠系膜下动脉及其所属分支。

术中患者体位取截石位，采用传统5孔法进行腹腔镜下直肠癌根治术。所有纳入对象均由同一位外科医生主刀完成。术中以术前IMA三维重建(图1A)为导向解剖游离IMA及LCA，高位结扎组在距IMA根部远端1～1.5 cm处进行结扎离断(图1B双红线表示高位结扎，双蓝表示低位结扎)；低位结扎组在IMA发出LCA远端进行结扎离断，如吻合不理想，首先进行裁剪系膜至边缘血管，次选更改结扎方式，缺少LCA的患者划至高位结扎组。所有患者均按照TME原则进行手术。切除肠管及取出标本需按照以下要求：(1)近端肠管的长度≥10 cm，远端长度≥2 cm；(2)若需要术中进行预防造瘘，则标本直接从造瘘口取出；否则，在下腹正中距耻骨联合上上缘4 cm处取横向切口将标本取出。术中对肠系膜下动脉根部区域淋巴结进行廓清。消化道重建方法采用经肛门管状吻合器端端吻合。根据术中情况定是否游离降结肠、结肠脾曲及预防造口。

1.3 观察指标

(1)一般临床资料：性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、肿瘤TNM分期；(2)术中相关资料：手术时间、术中出血量、脾曲游离率、预防造口率；(3)术后病理：标本长度、瘤体最大径、组织分型、淋巴结清扫总数目、肠系膜下动脉根部淋巴结数目；(4)术后相关资料：术后首次排气时间、吻合口瘘发生率、术后留院时间。

1.4 统计学方法

图1 IMA的三维重建及骨骼化Figure 1 3D reconstruction and skeletonization of IMANote：A.3D reconstruction of IMA；B.Skeletonization of IMA.

2 结果

2.1 术中指标的比较

以术前IMA三维重建为导向进行血管骨骼化过程中，低位结扎IMA准确率达100%，未出现血管误伤、误扎的情况。低位结扎组1例因吻合口有张力需对脾曲进行游离，3例因左结肠动脉较短不能满足吻合被迫改变结扎方式转为高位结扎；高位结扎组7例因近端肠管色泽发生缺血性改变导致加大肠管切除范围，同时进行了脾曲的游离，另该组预防造口有2例。两组之间手术时间差异有统计学意义(P=0.026)，但术中出血量、脾曲游离率及预防造口率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 非Ⅰ型SMC低位结扎与高位结扎两组患者术中及术后指标的比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups of low ligation and high ligation of nonⅠtype SMC

Note：*Fisher exact probability；▲Wanny-Whitney U test；# Continuity-adjusted chi-square test.

2.2 术后病理的比较

两组间切除标本长度、瘤体最大径、组织分型、淋巴结清扫总数目、D3组淋巴的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其中高位结扎组切除标本长度范围为16～36 cm(中位数19 cm)，平均总淋巴结获取及D3组淋巴结获取范围分别为15.1±2.5枚和1～3枚(中位数1枚)；而低位结扎组标本切除长度范围为15～22 cm(中位数19 cm)，平均淋巴结清扫总数目和D3组淋巴结获取范围分别为14.5±2.3枚和1～4枚(中位数2枚)(表2)。

2.3 术后近期疗效的比较

低位结扎组术后首次通气时间为2.8±0.6天，高位结扎组为3.1±0.8天，差异无统计学意义(P>0.05)。术后留院时间低位结扎组和高位结扎组分别为9.9±2.1天和10.5±2.2天，差异无统计学意义(P>0.05)。术后吻合口瘘通过引流管引流物及复查CT发现，低位结扎组1例(转变结扎方式)，高位结扎组3例，其中1例进行二次手术治疗，其他均通过保守治疗痊愈，但吻合口瘘发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3 讨论

结直肠癌的外科治疗是通过对肿瘤及其周围血管、淋巴管、脉管周围的淋巴结、邻近肠管、肠系膜进行切除以达到治疗的目的，Heald教授于1982年首次提出的直肠全系膜切除(TME)理念显著改善了患者术后的近远期疗效，提高了患者的生活质量，得到了临床医生的广泛认可。近年来，随着微创技术的不断成熟以及相关器械的发展，腹腔镜TME已成为临床治疗直肠癌的常见术式，但腹腔镜手术存在触觉缺失的缺陷。Ryoichi等[9]学者研究发现三维血管重建技术可以清晰显示IMA及其分支走形，不仅可进行术前评估，还可术中指导血管结扎及组织分离，一定程度上弥补了腹腔镜的不足。

SMC分型是根据系膜黏连部位的不同进行划分的[5]，此“黏连”是指非后天因素造成的，共分为Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型SMC黏连轻，游离状态的系膜较长，肠管长度充分、血供丰富，对手术操作影响较小；非I型SMC特点是黏连较重，游离状态的系膜较短，边缘动脉细，滋养动脉的走形个体之间差异较大，对手术操作影响大，鉴于这些特点，故将非Ⅰ型SMC作为研究对象。因IMA及其分支走形易受系膜黏连的影响，本研究以IMA三维重建为参照，术中可快速的定位LCA分叉点，达到了减少不必要的组织分离、精准低位结扎IMA、根部淋巴结清扫的目的，使腹腔镜手术的实施更加安全顺畅。

关于结直肠癌根治术中IMA处理方式的研究显示，高位和低位结扎IMA各有利弊，但仍缺乏高质量的循证医学证据的支持，而相关回顾性统计和荟萃分析也未提供明确的答案[10-11]，且该领域的研究未将其分层为I型或非I型系膜。Charan和Mari等[12-13]学者认为，高位结扎IMA能够保证D3组淋巴结充分廓清和无张力吻合，但会降低吻合口近端结肠血流灌注，而增加发生吻合口瘘的风险；Matsuda和Elkased等[14-15]学者认为，保留LCA的低位结扎同样能达到高位结扎的治疗效果，且可增加近端肠管血流灌注。此外，Komen和李心翔等[16-17]先后通过无创激光多普勒血流仪和荧光血管造影技术也证实保留LCA的结肠残端灌注优于不保留者。本研究基于前述研究，从以下两个方面探讨非I型SMC直肠癌根治术中IMA两种结扎方式的利弊。

其一，淋巴结转移是结直肠癌最常见的转移途径，其受累程度直接影响患者的远期疗效，此时D3组淋巴结清扫显得尤为重要。足够的淋巴结廓清不仅为精确的病理分期提供依据，还可为后续进一步治疗提供参考，符合肿瘤根治原则。本研究中非Ⅰ型SMC低位结扎组和高位结扎组在清扫淋巴结总数、D3组淋巴结差异均无统计学意义，提示低位结扎IMA并不影响淋巴结的清扫，但周家铭等[18]研究结果显示低位结扎IMA在淋巴结获取上反而明显占优势。此外，李心翔在保留左结肠动脉意义中提出了“肠系膜下动脉三角区域淋巴结”代替传统D3组淋巴结的新概念[17]，这一概念进一步肯定了保留LCA的低位结扎不影响IMA根部淋巴结清扫的结论。

其二，吻合口瘘在目前的众多研究中表明是直肠癌术后严重的并发症之一。关于吻合口瘘的原因，目前的主流共识有以下两点：Junichiro和张展志等[19-20]认为吻合口血供及张力是影响吻合口瘘发生的关键因素，而韩广深等[4]认为，吻合口的良好愈合还与SMC类型有着密切的关联，这可能是因为非Ⅰ型SMC黏连重、有效长度短和血管解剖变异引起断端吻合不佳。正常情况下降结肠接受来自LCA和(或)结肠中动脉左支的血供，而对于边缘动脉薄弱、脾曲Griffiths关键点吻合薄弱或缺失的患者来说，IMA高位结扎合后，近端结肠更易发生缺血性改变。本研究中，虽然两组术后吻合瘘发生率、标本切除长度差异无统计学意义，但在手术时间及脾曲游离率方面，低位结扎组均优于高位结扎组，差异有统计学意义。这一结果的呈现，我们认为是由于手术操作过程中发现部分患者高位结扎后出现吻合口近端肠管血供不良，出于手术的安全性考虑，术中扩大了肠管的游离范围、增加了肠管的切除范围，进而增加了手术时间，如遇游离脾曲，手术时间会进一步增加。

综上所述，非Ⅰ型乙状结肠系膜腹腔镜Dixon术中保留左结肠动脉不仅可以缩短手术时间，还可保障吻合口近端肠管血流灌注，能显著减少不必要肠管的切除及降低术后发生吻合口瘘的风险，同时淋巴结的廓清、手术的安全性和可靠性不受影响。由于本研究样本量较少，该结论尚需多中心、大样本、高质量的前瞻性研究进一步明确。