多种方式联合治疗复杂性独眼新生血管青光眼

秦小林 胡建斌 黄晓旭 庞久彦 罗正扬 郭玉楠 姜红

【摘 要】 目的：探讨复杂性独眼新生血管性青光眼的治疗策略及疗效。方法：回顾性分析2013年1月-2017年1月由作者于四川省人民医院及成都东区爱尔眼科医院诊治的独眼新生血管性青光眼27例27眼，予行Phaco、玻璃体切除、Ahmed引流阀植入、雷珠单抗玻璃体腔注射、视网膜光凝等不同术式的联合治疗，随访2年，观察术后视力、眼压、视网膜、视神经、虹膜及房角新生血管情况。结果：27例独眼患者（一眼视力无光感），年龄35-75岁，平均年龄57±5.7岁。男性18例，女性9例。增殖期糖尿病性视网膜病变新生血管性青光眼10例，视网膜静脉阻塞性新生血管性青光眼5例，玻璃体切除术后硅油眼新生血管青光眼4例，PVR网脱脉脱新生血管青光眼8例。27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼内注射Lucentis+青光眼阀植入术11例，眼内注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充9例，Phaco+硅油取除+眼内注射Lucentis 4例，玻切+光凝+硅油填充3例。治疗前视力光感18例，光定位不准5例，手动/眼前7例，CF/10cm 2例。治疗后随访6月-2年视力光感4例，手动/眼前5例，CF/10cm13例， 0.05-0.3的5例，视力改善率85.13%。治疗前平均眼压35.12±5.37mmHg，治疗后6个月、2年平均眼压为20.19±6.15mmHg和 19±3.20mmHg，其中7例需加用降眼压药控制眼压。结论：玻璃体视网膜治疗技术与青光眼治疗技术的联合应用在新生血管性青光眼的治疗中能取得较好的临床治疗效果；复杂独眼的新生血管青光眼不要轻言放弃。

【关键词】 新生血管性青光眼；独眼；玻璃体切除；Lucentis

【中图分类号】

R715 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2019）07-228-01

前言

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是继发于缺血性玻璃体视网膜病变的难治性青光眼。糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、眼內炎、眼内肿瘤、视网膜脱离、眼外伤等疾病致眼内血管内皮生长因子分泌异常，诱发虹膜及房角新生血管生长，纤维血管膜封闭房角，引起眼压升高及疼痛，最终导致视功能的严重损害，甚至因高眼压难以控制，视力丧失和出血造成眼球摘除。治疗新生血管性青光眼，传统的治疗以控制眼压挽救一定的视功能为主要目的，有的仅仅是以控制眼压减轻疼痛为目的。然而，对于一些独眼NVG的患者，对于视功能的挽救尤为重要。本文回顾性分析研究综合应用玻璃体切除、眼内注射抗新生血管药物及青光眼阀的植入等治疗复杂性独眼NVG，以探讨NVG有效的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 2013年1月-2017年1月于四川省人民医院及成都东区爱尔眼科医院诊治的独眼新生血管性青光眼27例27眼，男性18例，女性9例，右眼15例，左眼12例。年龄35-75岁，平均年龄57±5.7岁。增殖期糖尿病性视网膜病变新生血管性青光眼10例，视网膜静脉阻塞性新生血管性青光眼5例，玻璃体切除术后硅油眼新生血管青光眼4例，PVR网脱脉脱新生血管青光眼8例。

1.1.2 新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）的分期： I期：新生血管出现在瞳孔缘、虹膜根部、小梁网内面，无眼压升高。II期：前房角开放，新生血管增多增粗，形成新生血管膜，覆盖虹膜前表面的血管膜导致虹膜变红并且小梁网的内表面被血管膜增厚，小梁变厚，眼压升高。III期：新生血管膜收缩，形成周边虹膜前粘连，并使虹膜前面牵引性收缩，眼压显著升高[1，2，3]。本研究的病例中，II期的15眼，III期的12眼。

1.2 治疗方法 27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼内注射Lucentis+青光眼阀植入术11例，眼内注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充9例，Phaco+硅油取除+眼内注射Lucentis 4例，玻切+光凝+硅油填充3例。

1.2.1 白内障超声乳化（Phaco）术 本组15例伴有白内障的患者均行白内障超声乳化（Phaco）术。术前Mydrin-P滴眼充分散瞳，眼局部表面麻醉，透明角膜缘隧道式切口， 10∶00或2∶00方向做角膜辅助切口，并将粘弹剂注入前房以维持前房的正常深度。环形撕囊直径5.5-6mm，2.8mm穿刺刀穿透前房，将林格溶液注入周围前囊膜以分离晶状体皮质和囊膜。右手持超声乳化头吸出晶状体核及皮质，I/A手柄处理残余的周边皮质。

1.2.2 眼内注射抗VEGF药物方法 根据药物说明手册保存Lucentis。聚维酮碘用于冲洗结膜囊并保留90S。使用30G针行玻璃体内注射。通常注射部位选择颞下象限，并将Lucentis（0.05ml / 2.5mg）注射到玻璃体腔内。测试光感存在。术前和术后3天内使用抗生素眼液。

1.2.3 青光眼阀（Ahmed glaucoma valve， AGV）植入术 ：11 例患者均神经组织麻醉后根据穹窿形成球结膜瓣并分离外直肌和上直肌之间的筋膜以完全暴露巩膜。AGV被用作注水试验来确认通畅性。将引流管修剪成合适的长度和角度。将引流盘放置在颞上象限，并用5-0尼龙缝线固定在赤道部。从角膜穿刺口向前房插入引流管，用5-0尼龙线略微固定到浅层巩膜，并且引流管的末端停止在虹膜1/3-1/2处。缝合结膜。

1.2.4 硅油填充术：本组12例患者伴有视网膜脱离，均在表面麻醉+神经阻滞麻醉下行25G标准玻璃体切割术，术中行视网膜光凝、或行巩膜外冷凝要根据眼底情况，酌情使用重水于有视网膜脱离者，玻璃体腔均注入硅油后视网膜均复位。

1.3 术后观察指标 随访6个月，1年，2年。观察视力，眼压，虹膜新生血管的消退程度和相关并发症。

1.4 统计学处理 数据选用Excel表格录入，使用SPSS 13.0统计软件分析数据。测量数据用平均值±标准差表示。治疗前后使用配对t检验。P≤0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式 根据患者眼部情况选择Phaco、玻璃体切除、Ahmed引流阀植入、雷珠单抗玻璃体腔注射、视网膜光凝等不同术式的联合治疗。27例中予行Phaco+玻切+光凝+眼内注射Lucentis+青光眼阀植入术（手术方式1）11例，均为新生血管性青光眼III期；眼内注射Lucentis+玻切+光凝+硅油填充（手术方式2）9例，均为新生血管性II期；Phaco+硅油取除+眼内注射Lucentis （手术方式3）4例，其中新生血管性青光眼III期1例，II期3例；玻切+光凝+硅油填充（手术方式4）3例，均为新生血管性青光眼II期。

2.2 视力 随访2年治疗前视力光感18例，光定位不准5例，手动/眼前7例，CF/10cm 2例。治疗后随访6月-2年视力光感4例，手动/眼前5例，CF/10cm 13例，0.05-0.3的5例，视力改善率85.13%。

2.3 眼压 治疗前平均眼压35.12±5.37mmHg，治疗后6个月、2年平均眼压为20.19±6.15mmHg和 19±3.20mmHg，其中7例需加用降眼压药控制眼压。2年后眼压控制在19mmHg以下达到74%，眼压控制效果显著（p<0.05）。

2.4 虹膜及房角新生血管 任何几种方式联合，随访2年，虹膜及房角新生血管均不同程度的萎缩。其中，完全萎缩者18例，占66.7%。部分萎缩9例，占33.3%。

2.5 并发症 术中并发症： 前房出血 7 例（ 25.9 % ），视网膜新生血管增殖膜出血8例（29.6%）； 术后并发症： 早期眼压≥21mmHg 者7 例（ 25.9% ） ，前房出血 7 例（25. 9 % ） ，发现脉络膜脱离3例（11.1%）。没有观察到诸如青光眼阀和引流管移动等并发症，未观察到眼内炎和眼球萎缩。

3 讨论

随着生活水平的提高，高血压糖尿病的发病率增加，导致视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变增加。加之人们对眼睛的重视，新生血管性青光眼的诊断率也增高。这也使眼科医生能够关注主要原因的治疗并认识血管内皮生长因子的作用。由于抗血管内皮细胞生长因子药物的应用和各种房水流出物的出現，为新生血管性青光眼的治疗提供了很多可选择的方法。

新生血管性青光眼行青光眼滤过手术常常失败，原因通常是巩膜瓣间、结膜与 Tenon膜或巩膜之间的粘连引起，而这些粘连是新血管因子导致导管和植入盘周围的纤维血管增生，包囊过度纤维化并丧失滤过功能[4]，而且手术过程中新生血管出血使手术难以操作[5]。Lioyd等[6]的研究结果证实了此点，郭文毅等观察该术后1个月的成功率仅为55.6%，6个月后下降至40%[7]。可见单一的手术对新生血管青光眼进行治疗的效果不甚理想。联合抗-VEGF药物的应用，有效的促进了新生血管的消退，减少了手术中的出血。我们观察到玻璃体腔注射Lucentis后虹膜新生血管24小时候消退60%以上，3天基本全部消退，较李军等[8]观察到的虹膜红变大部减退或消失的一周时间更快。

本研究通过Phaco、玻璃体切除、Ahmed引流阀植入、雷珠单抗玻璃体腔注射、视网膜光凝等不同术式的联合治疗的方法，视力改善率85.13%，2年后眼压控制在19mmHg以下达到74%，治疗效果显著。我们认为治疗眼底原发性疾病是治疗预防新生血管性青光眼的根本所在，改变眼底缺氧状态是关键，所以雷珠单抗玻璃体腔注射不但直接消退新生血管，还为玻璃体切除手术降低了难度，减少了术中新生血管引起的出血。玻璃体切除后行全视网膜光凝乃至超全视网膜光凝，改变眼底的缺氧状态，以减少VEGF一类的血管生成因子产生。伴有晶体浑浊的病人，不能完成玻璃体切除及全视网膜光凝，需要联合白内障超声乳化摘除。而新生血管性青光眼发展到III期，新生血管膜收缩，并使虹膜前面牵引性收缩，形成周边虹膜前粘连，房角结构已经完全破坏，单纯的抗-VEGF联合玻璃体切除及全视网膜光凝亦不能有效的降眼压，则需要联合Ahmed引流阀植入，为房水引流另找出路。

独眼手术，仅从手术本身来说和普通手术没有太大差别，但是由于手术眼睛是患者的唯一眼睛，手术的成功或失败非常重要，其结果将直接影响患者未来的生活质量。患者及其家属往往期望很高，因此患者在手术前必须与患者及其家属充分沟通。除了告诉患者关于手术并发症之外，还应整合患者的依从状态和经济状况来制定个性化的治疗计划。对于复杂性独眼新生血管青光眼患者，联合治疗是改善视力的唯一方案，这也是安全和有效的，不管眼睛状况多复杂，不要轻易放弃。

参考文献

[1] 钟珊，综述，李莉，审校.新生血管性青光眼研究进展.临床眼科杂志，2007，15（2）：186-189

[2] Kozawa T，Sone H，Okuda Y，et a1.Vascular endothelial growth level in the aqueous and serum in diabetic retinopathy with or without neovascular glaucoma.Nippon Ganka Gakkai Zasshi.1998，102：731-738.

[3] Luke J，Luke M，Grisanti S，et a1.Autiangioginic treatment for neovascular glaucoma and'after filtering surgery.Ophthalmologe，2009.106：407-412.

[4] 王润生，韩晓星，激光治疗新生血管性青光眼临床分析.中国中医眼科杂志，2000，10（1）：26-28

[5] 张少雄，黄毅，李琴，等.全视网膜光凝联合Ahmed引流阀植入术及雷珠单抗玻璃体腔注射治疗新生血管青光眼.中国眼耳鼻喉科杂志，2017，1.17（1）：28-33

[6] Lloyd M A E，Bearveldt G，Heuer D K，et al .Initial clinical erperierce with the bearveldt implant in complicated glaucomas. Ophthalmology，1994，101：640

[7] 郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志，1997，33：417-420

[8] 李军，祝莹，徐少凯，多种方法联合治疗新生血管性青光眼的疗效.国际眼科杂志.2015，15（4）：704-706