地西他滨联合CAG方案对AML老年患者免疫指标和不良反应的影响

沈 磊，夏瑞祥

(安徽医科大学第一附属医院血液科，合肥 230032)

地西他滨是一种DNA甲基化转移酶抑制剂，其在促进肿瘤细胞分化与凋亡中发挥着显著的作用[1]。阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子(CAG)化疗方案是治疗急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的重要方法之一，但因老年患者骨髓造血功能低下且耐受能力较差等原因，单用CAG化疗方案难以有效提高老年AML患者的治疗效果，同时其继发感染的发生率较高，对老年患者预后的影响较大[2-4]。近年来，地西他滨联合CAG化疗方案在临床治疗AML患者中发挥着重要的作用[5-6]，但其应用于老年患者的研究报道相对较少。为此，本研究将本院94例老年AML患者作为研究对象，分析地西他滨联合CAG方案对其细胞免疫、体液免疫指标及不良反应的影响，旨在为临床上有效提高老年AML患者的临床疗效提供一定的指导意义。

表1 两组患者临床基本情况的比较

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2015年6月至2017年6月94例老年AML患者作为研究对象，均采用骨髓穿刺后证实为AML，均符合《血液病诊断与疗效标准》中有关AML的诊断和分型标准[7]。将94例患者分为对照组(51例)及联合组(43例)。本次研究内容已通过本院医学伦理委员会批准，且94例患者及家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：(1)初诊患者，既往未行任何化疗治疗；(2)年龄大于或等于60岁；(3)AML的MICM分型为M1、M2、M4、M5及M6的患者；(4)具备完整的临床资料。排除标准：(1)既往行地西他滨、CAG方案治疗的患者；(2)年龄小于60岁；(3)过敏体质、营养不良等导致耐受性较差的患者；(4)伴有心脑血管疾病；(5)伴有内分泌系统疾病；(6)伴有肝肾功能不全、肺部感染的患者；(7)伴有精神性疾病；(8)中途放弃治疗或临床资料不完整的患者。两组患者在性别比、年龄、MICM分型及血常规检查等一般资料的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具备可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 单用CAG化疗方案，(1)给予阿糖胞苷进行皮下注射，10 mg·m-2·d-1，每隔12小时注射1次，第1～14天；(2)给予阿克拉霉素进行静脉注射，20 mg·次-1·d-1，1次/d，第1～7天；(3)给予粒细胞集落刺激因子进行皮下注射，100 g/m2，1次/天，第1～14天；若患者白细胞计数超过20×109/L时，则停止用药。

1.2.2联合组 行地西他滨+CAG化疗方案，地西他滨15 mg·m-2·d-1，第1～3天，CAG化疗方法与对照组患者相同；化疗期间给予保肝、止吐和营养支持等对症治疗；若患者血红蛋白低于60 g/L时，使用红细胞悬液；血小板低于20×109/L时，则给予促血小板生成素、单采血小板进行注射。

1.3观察指标 (1)细胞免疫：通过全自动流式细胞分析仪及其配套试剂(购自德国Partec公司，型号为CyFlow)对两组患者治疗前、后细胞免疫指标CD4+、CD3+、CD8+、CD4+CD8+T细胞的变化情况进行检测；(2)体液免疫：采用免疫速率比浊法检测两组患者治疗前、后体液免疫指标IgA、IgG、IgM的变化情况；(3)记录两组患者不良反应的发生情况，包括骨髓抑制、胃肠道反应、继发感染及肝功能损伤等;(4)统计两组患者1、3、5年的生存率、无事件生存期(EFS)、无病生存期(DFS)。

1.4疗效的评价标准 根据《血液病诊断与疗效标准》[7]中有关AML临床疗效的评价标准，分为：(1)完全缓解(CR)，患者症状表现、体征彻底消失，骨髓象原始粒细胞比例低于5%，血常规血小板及中性粒细胞恢复至正常范围；(2)部分缓解(PR)，患者症状表现、体征显著缓解，骨髓象原始粒细胞比例为5%～20%，血常规血小板及中性粒细胞与正常水平接近；(3)未缓解(NR)，患者症状表现、体征未见改善甚至加重，骨髓象及血常规检查未达CR、PR的标准。其中，总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者治疗效果的比较 统计结果显示，联合组总有效率(76.74%)显著高于对照组(54.90%)(χ2=10.95，P<0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗效果的比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前、后细胞免疫指标的比较 两组治疗前细胞免疫指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组治疗后细胞免疫指标均显著低于治疗前(P<0.05)，且联合组治疗后各指标较对照组均显著降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前、后细胞免疫指标的比较

a:P<0.05,与同组治疗前比较

表4 两组患者治疗前、后体液免疫指标的比较

a:P<0.05,与同组治疗前比较

表5 两组患者生存率、生存期的比较

2.3两组患者治疗前、后体液免疫指标的比较 两组治疗前体液免疫指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后体液免疫指标均显著低于治疗前(P<0.05)，但两组治疗后体液免疫指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4两组不良反应发生情况的比较 两组患者化疗期间均未发生死亡事件。对照组患者发生骨髓抑制43例、胃肠道反应17例、继发感染32例、肝功能损伤12例，联合组分别为39、16、29、10例，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.75、0.69、0.35、0.72，均P>0.05)。

2.5两组患者生存率、生存期的比较 联合组1年生存率、3年生存率显著高于对照组(P<0.05)，而5年生存率组间差异无统计学意义(P>0.05)；联合组经治疗后的EFS、DFS较对照组明显延长(P<0.05)，见表5。

3 讨 论

老年AML患者因其特殊的生物学特性及疾病本身的复杂性使得老年患者临床疗效较差，且缓解持续时间较短。目前，CAG化疗方案在AML患者中的应用较广，但其临床疗效仍有待进一步提高。此外，伴随着年龄的增长，老年患者身体各方面功能明显减弱，其耐受能力低下，对化疗药物的灵敏度较低，同时因其骨髓抑制程度较高，特别是其免疫功能低下，给予化疗药物治疗时容易引起免疫抑制，使得继发感染的风险较高，部分病例因难以有效控制感染而导致在化疗过程中死亡[8]。

CAG与地西他滨联合治疗是近年来治疗老年AML患者的新型手段。此创新方案的提出与AML患者多种抑癌基因存在异常甲基化如HIC-1、ER及P15等存在密切联系[9]。此外，肿瘤细胞的进一步发展及分化与抑癌基因的异常甲基化使得抗癌作用低下存在密切联系，而化疗药物治疗AML患者总有效率低亦可能与之相关[10]。本次研究统计结果显示，联合组总有效率(76.74%)显著高于对照组(54.90%)，与既往研究报道一致[11]。考虑地西他滨增强CAG方案疗效的机制可能为：地西他滨属于去甲基化药物，其主要活性成分是脱氧胞苷类似物，可发挥双向作用，高浓度可抑制细胞毒性作用，低浓度可促进细胞分化，具有较高的抗肿瘤活性[12]；另外，地西他滨作为脱氧胞苷类似物之一，其能够不可逆地结合DNA甲基转移酶1，因此发挥阻滞基因甲基化的效果，还能阻断肿瘤DNA甲基转移酶活性，重启细胞的衰老凋亡系统，进一步激活抑癌基因，增强化疗药物的抗肿瘤功效[13]。既往研究报道指出，地西他滨在高浓度时具有细胞毒作用，能够利用掺入机制对肿瘤细胞DNA的合成产生阻滞作用，进而引起肿瘤细胞的死亡；但地西他滨在低浓度时的去甲基化作用可将异常甲基化的抑癌基因恢复正常，故在促进肿瘤细胞分化、凋亡中起到显著的作用。此外，地西他滨联合CAG化疗方案能够提高阿糖腺苷的细胞毒作用[14-15]。多项研究报道指出[16-18]，AML患者治疗后细胞免疫指标明显降低，而外周血调节性T细胞的水平显著上升，表明AML患者处在免疫抑制状态；AML患者采取化疗药物治疗虽能够有效杀伤白血病细胞，但亦会引起免疫细胞的损伤，使得患者的免疫功能减弱[11]。本研究发现，两组治疗后细胞免疫指标均显著低于治疗前，且联合组治疗后各指标较对照组均显著降低，与既往研究报道一致[19-20]。结果提示，相比单用CAG化疗方案，地西他滨联合CAG化疗方案会引起老年AML患者免疫功能的衰弱。此外，本研究发现，两组治疗后体液免疫指标均显著低于同组治疗前，治疗后两组间体液免疫指标比较无明显差异。结果表明，单用CAG或地西他滨联合CAG化疗方案均对老年AML患者体液免疫存在一定的阻滞作用，但联合用药方案并不会引起抑制体液免疫作用的增加。考虑原因可能为：地西他滨可引起Foxp3 mRNA表达水平的显著升高，进而建立稳定的调节性T细胞系，同时能够诱导CD4+CD25+T细胞分化为CD4+CD25+调节性T细胞，进而间接地发挥阻滞免疫应答的效果[21-22]。同时，本研究发现，两组患者不良反应发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，地西他滨联合CAG化疗方案并不会增加老年AML患者不良反应的发生率。但本研究需增加病例数以进一步探讨地西他滨联合CAG化疗方案的安全性。

综上所述，地西他滨联合CAG化疗方案可有效提高老年AML患者的临床疗效，但其对细胞免疫功能的阻滞作用较单用CAG方案者明显增大。