术前肺康复训练对肺癌合并轻-中度慢性肺疾病患者术后康复的影响分析

严春燕，郑 鸿

(1.陆军军医大学新桥医院胸外科，重庆 400037；2.四川省广安市华泰国际医院胸外科 638500)

肺癌是我国每年新发病例和死亡人数最多的恶性肿瘤，严重影响了我国居民的身体健康[1]。随着低剂量CT、血液活检等手段的推广应用，越来越多的肺癌患者在早期便被诊断出来。在提高了患者生存率的同时，同时也增加了胸外科手术量[2]。相比传统开胸手术，胸腔镜微创技术的出现能够在不破坏胸壁的情况下切除病灶，使得患者术后能够迅速康复[3]。然而，大部分肺癌患者都同时患有不同程度的慢性肺疾病。目前的研究认为合并慢性肺疾病的肺癌患者在术后更容易出现并发症，对患者术后康复造成不利的影响，同时还加重了患者心理及经济负担[4-5]。

近年来，快速康复外科(ERAS)成为了医学理论和外科技术发展的必然倾势，其可以减少机体吃饭创伤的应激反应，促进机能快速康复，降低临床并发症发生率和缩短住院时间[6]。术前肺康复训练能够促使肺癌手术患者术后快速康复，有助于术前肺功能及术后症状的改善[6]。本研究的目的是通过比较患者术后住院和抗菌药物使用时间、肺部并发症发生率及运动能力，探讨分析术前肺康复训练对肺癌合并轻-中度慢性肺疾病患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年4月31日至12月31日在本院胸外科行肺叶切除的原发性非小细胞肺癌合并轻-中度慢性肺疾病患者34例，分为试验组和对照组，每组17例。对照组患者按照常规术前准备进行，试验组患者在对照组的基础上术前完成1周短期综合肺康复训练。对入组患者的一般资料进行统计学分析，年龄、性别、吸烟史、慢性肺疾病、最大呼气第1秒呼出的气量容积(FEV1)、最大吸气后尽力尽快呼气所能呼出的最大气量(FVC)和FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料和基线值

1.2患者危险因素评估及判定 (1)患者年龄大于或等于75岁；吸烟史大于或等于800支/年；气管定植菌检测有重度慢性阻塞性肺疾病(COPD);3项满足1项就要进行肺康复训练。(2)气道高反应性，服用过抗过敏药物或激素；肺功能处于临界状态；麻醉和手术时间预估较长(从气管插管成功到气管插管拔除大于或等于4 h，从切皮开始到切口缝合完成大于或等于3 h)；BMI大于或等于28；肺部伴随有肺结核、肺间质纤维化；患者既往有外伤史、胸部手术史、长期应用激素史、术前接受过放化疗史；患者营养不良、贫血、有心肝肾等功能不全者；均要进行肺康复训练。

1.3肺康复训练方案

1.3.1药物康复 (1)祛痰：术前3～7 d使用乙酰半胱氨酸溶液行雾化吸入治疗；给予口服乙酰半胱氨酸片或盐酸氨溴索片；住院期间静脉输注祛痰药物。(2)应用抗炎和平喘药物：术前3～7 d使用糖皮质激素、支气管扩张剂、吸入异丙托溴铵气雾剂或噻托溴铵粉吸入剂等。(3)根据气管定植菌结果规范选用抗感染药物。

1.3.2物理康复 (1)肺量计行吸气训练，患者取易于深吸气的体位，每天每组进行6～10次训练，然后休息，在非睡眠时间，每2小时重复1组训练，以不引起患者疲劳为宜，以预防肺不张。(2)使用肺康复训练器，预防痰潴留。(3)自行车运动，患者自行调控速度，在承受范围内逐步加快步行速度及自行车功率。若在运动过程中，患者出现明显气促、血氧饱和度下降或其他疾病引起身体不适，待恢复原状后再继续进行训练，每次约15～20 min，每天2次，疗程为7～14 d，以训练运动耐力。(4)爬楼梯运动，患者在专业医师陪同下进行，在运动过程中调整呼吸节奏，采用缩唇呼吸，用力时呼气，避免闭气，稍感气促时可坚持进行，若有明显呼吸困难，可做短暂休息后再进行，每次约15～30 min，每天2次，疗程3～7 d，训练运动耐力。

1.4观察指标的收集 (1)使用Vmax 62J AutoBox 型、号肺功能仪进行检测。FEV1：被检查者深吸气后，尽可能快且用力地作以深呼气，记录其用力呼气肺活量曲线，并计算出第1、2、3秒所呼出的气量占FVC的百分比(%)；FVC：为深吸气至肺总量后，以最大力量最快速度所能呼出的最大气量；FEV1/FVC：即FEV1与FVC的比值。(2)术后肺部相关并发症。呼吸功能障碍(全身症状明显，常见有肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘，患者会出现呼吸困难、呼吸急促、过度换气等症状，临床上给予补液、化痰、平喘、雾化吸入等对症支持治疗)；肺部感染(患者会出现呼吸困难、体温上升变化明显、咳嗽、痰量增多或脓臭痰，临床上给予排痰、降温、补液、抗炎)；肺不张(患者会出现胸闷、气急、呼吸困难、胸痛、突发呼吸困难和发绀，临床上给予抗感染、纤支镜检查、手术治疗等方式处理)；肺栓塞(患者会出现胸闷、呼吸困难、胸痛、少数患者可出现晕厥甚至猝死，临床上给予急救处理、溶栓、抗凝等治疗)。(3)主动运动距离。患者术后在不需要陪同人员扶持情况下，自主行进的最大距离。(4)自理能力。采用自理能力评估单进行评分，总分为100分，≤40分：全部需要他人照护，评估为重度依赖；>40～60分：大部分需要他人照护，评估为中度依赖；>60～99分：部分需要他人照护，评估为轻度依赖；>99分：无需他人照护，评估为无需依赖。

2 结 果

2.1两组患者住院和抗菌药物使用时间比较 与对照组患者比较，试验组患者术后住院时间(P=0.000)和术后抗菌药物使用时间明显更短(P=0.000)，见表2。

表2 患者术后住院和抗菌药物使用时间的比较

2.2两组患者术后肺部并发症发生率比较 试验组患者呼吸功能障碍(P=0.000)及肺部感染(P=0.044)发生率显著少于对照组。然而术前肺康复训练并不能改善术后肺不张及肺栓塞的发生率，见表3。

表3 患者术后肺部相关并发症发生率的比较[n(%)]

2.3两组患者术后运动能力比较 试验组患者主动运动距离显著高于对照组(P=0.000)，且试验组患者自理能力评分显著高于对照组(P=0.002)，见表4。

表4 患者术后运动能力的比较

3 讨 论

目前随着肺癌早诊早治的推广及应用，胸外科手术量日渐增加，而加快患者术后康复速度，会大大提高科室床位的运转效率。因此，快速康复理念越来越多地应用于临床实践中[7]。现有报道认为合理地让患者术前进行肺康复训练，能够改善肺叶切除术后不适，降低并发症发生率[8]。肺癌患者进行术前肺康复训练，能够提高肺癌合并轻-中度慢性肺疾病患者心肺耐力，以合理清理气道，消除气道炎症，改善通气功能和弥散功能，减少术后痰液潴留和肺部感染等并发症，从而加快患者术后康复速度，达到快速康复的目的[9-10]。

本研究探讨了术前肺康复训练是否有利于肺癌患者腔镜术后的康复。研究结果显示，采用术前肺康复训练能够显著缩短患者住院时间及抗菌药物使用时间，降低术后呼吸功能障碍及肺部感染的出现，同时改善患者主动运动及自理能力。说明采取术前肺康复训练能够加快肺癌患者腔镜术后康复速度，缩短康复时间，为患者减轻经济负担。

加速康复外科是医学理论和技术发展的必然结果，其实质是降低医疗应激反应(手术及治疗创伤)，促进机体生理功能快速康复[6]。在胸外科手术前采取专业训练及持续评估，团队合作及持续改善计划，制订详尽的方案和目标管理，采取多模式多学科协助的方式，使加速康复外科从“高大上”变得“接地气”，才能更好地推广并造福于患者。