开胸肺叶切除术后超声引导下连续竖脊肌平面阻滞的镇痛效果

张传阳，赵 亮，曹桂林

开胸手术术后疼痛剧烈，严重影响患者通气功能，排痰不畅可导致肺不张和肺部感染等并发症，剧烈的疼痛也可引起心血管应激反应加重患者的病情且延长住院时间。以往胸科手术辅助镇痛的手段主要是硬膜外阻滞。但是硬膜外阻滞有脊髓损伤和硬膜外血肿的风险，禁用于凝血异常或者应用抗凝药物的患者，并且操作难度系数较高风险大，不利于临床常规推广。2016年，Forero等［1］首次报道了竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block，ESPB），将局部麻醉药注射到竖脊肌与横突之间的筋膜间隙内，可以有效减少肋骨骨折引发的慢性疼痛，并且在新鲜尸体上的研究发现，ESP阻滞可以透过横突间的结缔组织渗透到脊神经周围并使其麻痹，在T5水平注入20 ml 0.5%罗哌卡因平面可以扩散至T2～T8水平。该研究拟采用随机对照的方法，评价超声引导下CESPB在开胸肺叶切除术后镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择全麻下行择期开胸肺叶切除术的患者60例，男34例，女26例；年龄35～75岁；体重55～85 kg；ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：穿刺点感染，凝血异常，病态肥胖（BMI＞40 kg/m2），局麻药物过敏，严重心脏和肺部疾病，肝肾功能不全或精神疾病。根据术后镇痛方式不同将患者随机分成两组：CESPB 组（CE 组）和单纯 PCIA 组（P组），每组30例。该研究已获得原解放军第一四八医院伦理委员会批准（2018－科－05），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 CE组患者麻醉前取侧卧位，将高频线性超声探头纵向矢状位方向放置于T5棘突外侧3 cm处，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端。采用平面内技术，当针尖到达竖脊肌深面触及T5横突骨质时稍退针注射局麻药，初次剂量0．5%罗哌卡因10 ml；彩超下可见液体在竖脊肌深面和横突间韧带筋膜之间扩散良好，置入导管（深度5 cm），回抽无血无气体回流后经导管给予0．5%罗哌卡因20 ml，15 min后采用温度法检测阻滞平面，平面为T2～T9脊神经支配区域。术后连接患者自控镇痛泵行连续竖脊肌平面阻滞镇痛。镇痛泵设置背景剂量 0．2%罗哌卡因+0．5 μg/kg 的舒芬太尼6 ml/h、自控追加剂量为5 ml、锁定时间30 min。P组行患者静脉自控镇痛：PCIA配方为舒芬太尼 100 μg＋托烷司琼 5 mg＋生理盐水稀释至100 ml，背景剂量为 2 ml/h，自控追加剂量为 1 ml，锁定时间为15 min。所有患者均接受全凭静脉麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑0．03 mg/kg、舒芬太尼0．3～0．5 μg/kg、丙泊酚 1．5～2．0 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库胺0．3 mg/kg。术中采用丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持，保持BIS值在45～60，间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松。两组患者术毕前30 min经静脉滴注氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼5 mg。术毕送入PACU观察。

两组患者均于术毕清醒后立即使用PCA至术后48 h。若静息状态下VAS评分＞4分时，则静脉给予氟比洛芬酯50 mg镇痛。观察指标记录术后1、6、18、24、48 h的静息和咳嗽时VAS评分、镇痛泵按压次数，氟比洛芬酯给药次数以及患者镇痛满意度。观察术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制（SpO2＜90%或RR＜10次/分）等不良反应的发生情况。患者对镇痛方式和镇痛效果的满意度评分：0分，非常不满意，VAS＞6分，需要频繁追加强效镇痛药物以及恶心呕吐不良反应明显；1分，基本满意，VAS介于4～6分，偶尔追加镇痛药物以及有轻微的恶心呕吐；2分，满意，VAS＜4分，不必追加镇痛药物以及偶有轻微的恶心呕吐；3分，非常满意，VAS＜2分，不必追加镇痛药物也无恶心呕吐。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20．0软件处理数据。正态分布计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究初始纳入患者68例，CE组有2例因开胸术式改变，2例因术后导管脱出或移位而退出本研究；P组1例因术后大出血，再次手术转ICU而退出研究；3例因术后疼痛更改镇痛方式而退出研究。最终共60例患者纳入研究数据分析，每组30例。两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

术后1～48 h CE组静息和咳嗽VAS评分明显低于 P 组（P＜0．05）。 见表 2。

表2 两组患者术后不同时点不同状态下VAS评分的比较（分，x±s）

CE组镇痛泵按压次数明显少于 P组（P＜0．05），CE组氟比洛芬酯使用量明显少于P组 （P＜0．05）。见表3。

CE 组患者满意度明显高于 P 组（P＜0．05），术后两组恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，见表4。两组均未出现瘙痒和呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

表3 两组患者术后不同时段镇痛泵按压次数和氟比洛芬酯需求量的比较（x±s）

表4 两组患者术后不良反应和患者满意度的比较

3 讨论

开胸手术可造成肋间肌肉切割撕裂、肋骨损伤、肋间神经破坏，导致术后剧烈疼痛，如果疼痛控制不好，会导致患者肺功能紊乱，引发肺炎、肺不张，延长术后康复时间。临床上常用胸椎椎旁阻滞和胸段硬膜外镇痛来进行术后镇痛，但胸椎椎旁阻滞操作有一定的难度，操作不当常引发一些并发症，胸段硬膜外镇痛有较高的失败率，临床上一直在寻找更为安全有效的开胸术后镇痛方法。ESP阻滞最早应用是从胸部神经性疼痛镇痛开始的，现在应用最多的也是在胸部的各种手术中。Chin等［2］发现向竖脊肌平面注射20 ml 0.5%罗哌卡因从注射部位向头端至少扩散三个椎体水平和向尾部断端扩散四个椎体水平。

该研究显示，术后1~48 h VAS评分，CE组可明显低于P组。CE组患者术后需要PCIA的按压次数也明显少于P组，而且术后氟比洛芬酯药物用量CE组也明显少于P组。这也显示CESPB镇痛方式优于单纯PCIA镇痛，一是因为使用不同的镇痛方式；二是可能与术后镇痛泵药物的配方有一定关系，CE组使用0.2%罗哌卡因+0.5 μg/kg的舒芬太尼6 ml/h、自控追加剂量为5 ml、锁定时间30 min。郝景宇等［3］研究报道：小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因行肋间神经阻滞，镇痛效果好，阻滞时间长。这是因为舒芬太尼复合罗哌卡因联合应用可以增强镇痛效果，延长阻滞的持续时间，减少不良反应。Forero等［4］对1例硬膜外阻滞失败的胸科手术患者进行了竖脊肌阻滞的持续置入导管镇痛，首次剂量给予0.5%罗哌卡因25 ml，镇痛泵配方为0.2%罗哌卡因8 ml/h，锁定时间为60 min的给药方式，虽该研究不同于上述报道，但也获得了良好的镇痛效果。也为后续进行持续竖脊肌阻滞置管镇痛的方法提供更多的可能方案。患者术后镇痛满意度，CE组明显优于P组，这是因为超声引导下连续竖脊肌平面阻滞给患者术后镇痛提供更好的镇痛体验，并且恶心呕吐的发生率和反应程度也更轻微，所以CE组患者的感觉更加舒适。但是CE组有2例排除的患者是因为导管脱出或者移位造成镇痛失败，在临床工作中要预防此类事件的发生，寻求更优的解决方法。

超声引导下CESPB用于开胸手术镇痛的优点：（1）在超声下横突图像的容易识别，且横突上无重要血管、神经及其他器官分布，故该阻滞很大程度上降低了血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败等不良事件的风险［5］。（2）在超声图像下可以看清药物的扩布范围，判断导管的位置是否合适，且为凝血功能异常、口服抗血小板或抗凝药的患者提供了一种可行的区域阻滞方式。

综上所述，超声引导下连续竖脊肌平面阻滞镇痛在开胸肺叶切除术中较单纯PCIA方式更为安全有效。超声引导下连续竖脊肌平面阻滞镇痛值得进一步推广应用，为开胸手术患者提供更为安全有效的围术期镇痛。