负压封闭引流系统在腹腔重度感染中的应用

杨志刚，陈 帆，章燕燕，王 慧，张滋凤，郑智华，李季阳，谢先强

( 中国人民解放军联勤保障部队第908 医院普外科，南昌330002)

临床上患者术后出现腹腔重度感染后，无法开展一期关闭腹腔，此时需为患者应用负压封闭引流系统行暂时性关腹，随着损伤控制外科理念的不断发展，加之医疗材料不断优化革新，暂时性腹腔关闭在腹部危重患者治疗中的应用不断增加，使患者的疾病治疗效果得到提升［1］。本研究选取腹腔重度感染患者19 例，探讨负压封闭引流系统在腹腔重度感染中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年6 月至2018 年12 月中国人民解放军联勤保障部队第908 医院收治的腹腔重度感染患者19 例，腹腔重度感染合并腹腔内高压，腹腔内压力大于1.596 kPa。均应用负压封闭引流系统行暂时性关腹。其中男12 例，女7 例; 年龄18 ～86岁，平均( 46.3±3.8) 岁; 结肠穿孔合并腹腔间室综合征6 例中2 例腹腔内压力超过3.33 kPa。外伤性肠破裂6 例，十二指肠损伤修补术2 例，腹腔脓肿患者1 例，肝破裂2 例，肠系膜栓塞致升结肠、回肠坏死2 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料

暂时性关闭材料购自广州市快康医疗器械有限公司，关闭材料为聚乙烯醇泡沫( VSD) 材料，泡沫微孔直径为0.2～1.0 mm。创面外贴购自山东圣纳医用制品有限公司，成分为聚氨酯。

1.2.2 负压封闭引流

19 例患者在手术治疗过程中均对相应病灶进行处理，根据患者的病情，行暂时性关腹( 选用VSD材料放置于切口间覆盖于肠管表面，用7 号丝线将VSD 材料缘与切口两边腹膜及肌肉腱膜层间断缝合固定，皮肤及皮下层用残余VSD 材料覆盖，用半透性粘贴薄膜封闭整个腹部切口，形成一个封闭的负压引流系统，引流管外接负压吸引) ，实施负压引流( 图1) ，VSD 主引流管接负压吸引器，负压控制为16.63 kPa，VSD 侧引流管接生理盐水行持续缓慢滴注( 10～20 滴·min-1) ，吸引过程中注意保持半透性粘贴薄膜的完整性。暂时性腹腔关闭后转入重症监护室。同时监测患者的生命体征和腹腔压力，并实施抗感染、预防应激、重要脏器功能维护、胃肠减压、营养支持等治疗。根据患者自身机体的恢复情况，在负压封闭引流处理后的7 ～10 d 进行确定性关腹术。

图1 负压引流系统示意图

腹腔重度感染合并腹腔压力升高的患者在接受腹腔内处理后，在回送肠管至腹腔后，参照腹腔切口的长度和腹腔内脏水肿情况对引流材料进行修剪，注意修剪VSD 的长度和宽度，尽量以减轻腹腔压力为目的。术后早期注意白蛋白的补充和适当利尿，以尽快减轻腹腔的压力。

2 结果

19 例患者手术后均转入至重症监护室接受规范治疗，均得以存活，存活率为100%。16 例患者腹腔感染症状得到有效控制，胃肠道功能得到良好恢复，手术治疗后7 ～10 d 分别接受确定性关腹术治疗，切口得到良好愈合;3 例患者由于自身机体素质差，感染症状严重降钙素原＞50 μg·L-1) 其机体的肠道功能未能在预定时间得到恢复，从而错过确定性关腹时间，在手术后9 d 给予再次暂时性关腹，7 d 后再行确定性关腹得以痊愈，2 例手术后切口愈合良好，1 例外伤性肠破裂患者出现切口疝，切口疝发生率为5.26%( 1/19) 。

3 讨论

腹腔内压力发生持续或反复病理性升高≥1.596 kPa 时，则确定其发生腹腔内高压。当腹腔内压力超过2.66 kPa，同时存在器官功能不全，则确定发生腹腔间室综合征。临床上通常采用间接性膀胱测压来对腹腔内压进行测定，本组19 例患者均出现不同程度的腹腔内压力增高，其中6 例结肠穿孔合并腹腔间室综合征患者中2 例腹腔内压力超过3.33 kPa。19 例患者均应用手术对腹腔感染灶进行清除，实施腹腔充分引流，避免肠内容物、腹腔渗出液、血液和脓液出现积聚，暂时性关腹明显降低腹腔内压力并持续性引流腹腔引流液。在诱发腹腔间室综合征的众多因素中，腹腔重度感染属于主要因素。腹腔重度感染发生后，患者机体的腹腔内肠管会出现明显的麻痹性扩张，同时肠壁会出现炎性水肿、肠腔积气积液，且患者发生的全身炎症反应综合征也会使腹腔内压力得到逐渐升高，从而损害器官功能［2］。随着腹腔内压力的升高，患者机体的肠系膜血管所具备的血流量会明显降低，导致腹腔和腹膜后器官所具备的血流量降低，从而使肠管和内脏出现水肿，甚至可能引发肠管和内脏坏死［3］。在为患者开展治疗后若仍旧无法使器官功能得到维持，实施紧急开腹减压同时应用暂时性腹腔关闭，使患者机体血流动力学得以改善，是使腹腔内压力降低的有效措施。但若患者发生腹腔间室综合征，其机体全身多器官发生功能紊乱，即便为患者进行开腹减压术，仍旧无法明显降低患者的病死率，因此对腹腔间室综合征进行有效预防比治疗更为重要［4］。

理想的暂时性腹腔关闭能使腹腔容积得以扩大，使腹内压降低，从而使腹腔内容物，特别是肠管进行保护。其不但可发挥有效的腹腔引流效果，同时能够使腹腔保持湿润，防止机体体液出现明显丢失，同时可使腹壁被逐渐拉拢，使切口边缘组织结构得到保护，减少后期切口疝的发生［5］。同时关闭材料需要方便进行放置，取出以及再进腹，避免对敷料进行频繁更换，和肠管不会发生粘连。笔者通过应用负压封闭引流材料放置在切口间，对肠管表面进行覆盖，并应用7 号丝线间断缝合负压封闭材料缘和切口，同时应用半透性粘贴薄膜对腹部切口进行封闭，从而使腹腔、切口形成完整的负压封闭引流系统。由于对封闭负压引流系统进行应用，因此切口创面能够保持干净，7 ～10 d 内无需换药，并对切口筋膜边缘实施持续性负压引流，可避免患者机体腹壁筋膜发生回缩，从而使筋膜能够实现早期靠拢愈合［6］。负压封闭材料不会损伤患者机体肠管，同时可使创面血液循环得到促进，使创面细菌繁殖得到抑制，使创面肉芽组织的生长得到促进，使组织水肿得以减轻，将创面渗液移除，由此使腹腔开放创面愈合得到促进，并且负压所形成的机械牵拉作用，还可使成纤维细胞所具备的分裂增殖活动增强，从而使创面愈合得以加快。

综上所述，负压封闭引流系统可有效降低腹腔重度感染患者的腹内压，有效控制腹腔感染，减少切口疝的发生。