基于慢性疾病轨迹模式的护理干预在老年冠状动脉真性分叉病变介入治疗患者中的实践性研究

罗 维，李芳芳，胡弘毅

（徐州医科大学附属医院心血管内科，江苏 徐州 221000）

老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中约15%～20%为冠状动脉分叉病变(简称真性分叉病变)，是目前最具挑战性的病变类型之一[1]。由于此类患者往往合并多种慢性基础性疾病，因此，行PCI术预后影响因素复杂，需要进行多层面的心功能康复指导干预，以改善患者PCI术后治疗效果和预后结局[2]。本研究选取我院心血管内科2016年01月～2019年03月间行PCI的冠状动脉真性分叉病变的老年患者，依据其临床特征实施基于慢性疾病轨迹模式的阶段性心功能康复护理干预，现将实施效果整理汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州医科大学附属医院心血管内科2016年01月～2019年03月间行PCI的老年冠状动脉真性分叉病变患者66例。依据PCI治疗顺序随机分为对照组（n=30）和观察组(n=36)。纳入标准：(1)患者年龄≥60岁，入院后经冠状动脉造影为确诊为真性分叉病变；(2)患者冠状动脉造影显示分支血管直径≥1.5 mm。排除既往PCI术史或冠状动脉旁路移植术病史者，以及合并重要脏器严重疾病者，如严重感染、心功能衰竭（纽约心脏病协会NYHA判断为Ⅲ～Ⅳ级）、血液系统疾病、肝肾功能障碍和肿瘤等[3]。其中，对照组男16例，女14例；年龄为61～87岁，平均年龄（76.82±7.38）岁。观察组男19例，女17例；年龄为60～88岁，平均年龄（77.15±7.21）岁。两组基线资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实行住院期间责任护士负责制，给予患者PCI介入治疗和健康宣教护理指导，指导患者正确配合常规药物治疗，指导科学饮食、适当运动和良好生活习惯的养成，通过发放宣传材料和组织小组科普讲座学习等老年患者易于接受的形式进行宣教。出院时，给予患者及家属常规出院指导，建立档案，定期电话随访，随访周期半年，督促其定期复查并严格按照健康宣教知识进行院外自我管理。

1.2.2 观察组：实施基于慢性疾病轨迹模式的阶段性心功能康复护理干预措施：（1）患者入院后给予病情、认知能力和生活习惯各方面因素的全面评估，按照冠心病二级预防标准制定院内康复、院外康复阶段的系统化、规范化预防干预措施，包括改变生活方式、指导询证用药、干预生理/心理健康和评估与改善生活质量[4]。（2）院内康复期:术前收集整理针对老年冠状动脉真性分叉病变患者患者病情症状、用药情况和生活习惯中所存在的冠心病危险因素和认知能力等资料，作为评估患者早期病情的依据，术前健康宣教包括治疗基本流程、预期效果和术后早期康复重要性等[5]。术后结合老年冠心病患者康复需求临床特点，针对性制定健康宣教计划及康复目标。术后健康宣教包括24 h内及之后从被动运动逐渐过渡的循序渐进运动康复计划和措施。（3）患者出院前接受心功能客观评价，进行心电图负荷实验或6 min步行分级，为进一步院外康复计划提供参考。向患者发放院外康复基本方法和技巧自制健康宣教手册，帮助患者分析生活习惯中哪些行为是冠心病危险因素的体现，教会患者戒烟限酒、低盐、少油、保证蔬菜水果的科学饮食生活习惯，有效控制体重、血压和血糖等预防达标标准。此外，建立微信随访交流群，通过微信指导患者在院外康复期自我管理和康复活动[6]。（4）院外康复期:每月定期入户随访一次，给予院外康复指导，反馈患者不良生活习惯纠正情况，定期评估患者危险因素。随访微信群内专人负责康复相关健康宣教知识的更新进而患者疑问解答，引导老年患者群体养成良好生活习惯。患者病情稳定后，指导进行循序渐进的康复运动训练。

1.3 观察指标

(1)运用SF-36健康调查量表[7](the MOS itemshoa from health survey，SF-36)对患者生活质量进行评价，共包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健等8个维度，总分145分。分数越高，表明其生活质量越高。（2）患者服药依从性评价标准参照Morisky等推荐的Morisky-Green测评表(MG)[8]，通过有无忘记服药的经历、有否不注意服药的方法、自觉症状改善情况下是否擅自停药及用药后症状加重时是否拒绝继续服药共4个问题来评价患者的用药依从性，4个问题答案均为“否”代表依从性好，否则为不佳依从性。（3）患者负性情绪评分依据焦虑/抑郁症状自评[9]（SAS/SDS）得分，粗分＞40分表示有焦虑/抑郁负性情绪存在，分值也高程度也严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件数据分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用x2检验，计量资料以标准差(±s)表示并采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

入院当日，两组依从性和负性情绪比较无明显差异（P＞0.05）。出院当日，观察组依从性明显高于对照组，SAS/SDS得分明显低于对照组(P＜0.05)。出院6个月，观察组远期生活质量各维度评分及总分均明显高于对照组，观察组总主要不良事件发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表1和表2。

表1 两组入院当日和出院当日依从性和负性情绪比较[n(%)， ±s，分]

表1 两组入院当日和出院当日依从性和负性情绪比较[n(%)， ±s，分]

组别 n 半年内主要不良事件发生率 服药依从性 SAS SDS入院当日 出院当日 入院当日 出院当日 入院当日 出院当日观察组 36 2.78(1/36) 66.67（24/36） 94.44（34/36） 61.79±6.98 32.33±6.06 67.31±6.54 35.58±6.43对照组 30 23.33(7/30) 70（21/30） 76.67（23/30） 62.17±7.02 51.38±7.13 66.67±7.34 54.31±7.25 x2/t值 - 4.705 0.084 4.522 -0.2197 11.7417 0.4154 -11.1196 P值 - 0.03 0.772 0.33 0.8268 ＜0.001 0.6792 ＜0.001

表2 两组出院后半年生活质量各维度评分比较( ±s，分)

表2 两组出院后半年生活质量各维度评分比较( ±s，分)

组别 n 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康 总分观察组 36 25.71±3.95 6.33±1.09 36.54±2.92 19.32±4.95 20.35±2.94 8.22±1.92 5.54±0.72 22.32±0.95 112.24±20.91对照组 30 18.82±2.81 5.02±0.82 38.24±2.96 14.54±4.86 15.96±2.71 5.14±2.42 3.24±0.56 16.54±3.68 83.25±20.98 t值 - 8.0090 5.4243 -2.3405 3.9386 6.2572 5.7656 14.2616 9.0806 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.0224 0.0002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 讨 论

冠状动脉真性分叉病变是指冠状动脉狭窄同时累及冠状动脉主支和分支，并且导致直径狭窄≥50%的病变，是心脏介入PCI中最具挑战性的病变之一[10]。老年冠状动脉真性分叉病变患者常合并高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等复杂慢性基础病，预后存在远期不良心脑血管事件发生率高的特点，包括患者出院随访半年内再发心绞痛、支架内再狭窄、再次血运重建和脑梗死等[11]。

临床研究发现，老年冠状动脉真性分叉病变患者PCI术后远期再发心绞痛、支架内再狭窄、脑梗死和再次血运重建发生不良事件患者的病死率、致残率等明显增高。王芳[12]等对不同性别老年冠状动脉真性分叉病变患者的临床特征及介入治疗预后进行分析认为，不良心脑血管事件发生案例除性别不同因素外，多与患者术后康复过程中不良生活习惯和生活事件有较大的关联。因此，实施基于老年冠心病真性分叉病变慢性疾病轨迹模式的阶段性护理干预措施是确保PCI治疗后期康复的重要策略，可取得更好的远期预后[13-14]。

本研究通过对老年冠状动脉真性分叉病变患者PCI术前、术后的评估，制定基于慢性疾病轨迹模式的针对性的阶段性心功能康复指导干预计划，并循序实施，患者心理压力和负性情绪得到明显缓解，治疗依从性明显提高，远期生活质量得到切实改善，远期不良心脑血管事件发生率显著降低。