农村部分贫病老人的因病致贫问题及脱困路径

安炳辉

[摘  要]帮助农村贫病老人破解因病致贫难题，提高其晚年生活质量是打好扶贫攻坚战、实现人人共享美好生活的重要方面。本文基于对长春市2399位农村贫病老人的实证调查，发现当前长春市农村地区存在医保政策尚未完善、基层医疗机构建设不足以及基本公共卫生服务水平落后等诸多现实问题。因此，需要从医保政策、医疗机构以及公共卫生服务三方面入手，健全农村地区医疗保障体系，以确保农村贫病老人摆脱困境、拥有幸福的晚年生活。

[关键词]医疗保险;贫病老人;脱困

[中图分类号]C94  [文献标识码]A  [文章编号]1672-2426（2019）12-0076-05

隨着人生步入晚年，疾病缠身是大部分人晚年生活中不可回避的难题，仅依靠自身的能力已越发难以保障自己的晚年生活。尤其在农村地区，由于年轻时期过度劳动、消极的疾病应对方式以及健康观念的滞后，大多数农村老人在晚年生活中深受疾病困扰。许多老年人患有一种或多种慢性疾病，加之经济收入较少，难以维持持续、高额的医疗费用，由此农村老年人极易面临“因贫致病、因病返贫、贫病交加”的困境，其晚年生活令人堪忧。因此，直面农村贫病老人晚年生活难题，着眼于完善农村地区医疗保障体系建设，将贫病交加循环中因病返贫这一单向链条予以切断，及时、有效地满足农村贫病老人的医疗服务需求，这不仅有利于破解贫病老人遇到的难题、提高其晚年生活质量，而且能够助力打好农村地区精准扶贫攻坚战、推动人人共享美好生活目标的实现。

一、调查结果

（一）数据来源

本文所用数据来自于课题组2018年7月至10月期间对吉林省长春市15个辖区进行的实地调查。首先是样本的选取，选取社区，兼顾不同贫病老人所具有的地区特色，分别选取经济较好村、经济欠发达村、城乡结合部村、普通村等15个社区（村）;其次是调查对象的选取，为兼顾不同年龄阶段的贫病老人，本次调查大部分采用集中发放问卷，部分采用深度访谈的方式，共计发放并回收问卷2399份，问卷的调查对象都是具有长春市农村户籍、年龄在60周岁及以上的贫病老人;最后是问卷的完成方式，该问卷都是以社区为依托，在社区主任、老龄专干和网格长的协助下完成，信度和效度都比较高。本文所用样本的基本状况见表1。

（二）以数据为基础分析贫病老人现存医疗方面的困境

1.高额的医疗费用支出同低水平的经济来源间矛盾显著。从整体来看，农村地区贫病老人的基本经济状况不容乐观，存在着较高的医疗费用支出与较低的经济收入不相适应问题（表2）。一方面，贫病老人的收入较低且主要用于医疗方面支出。从数据来看，老年人月平均收入主要集中在500元以下，占样本的79.2%，而医疗费用支出主要集中在500元以下和501-1000元，两类支出共占样本的95.4%，由此可见，老年人微薄的收入很大比例用于医疗费用的支出，医疗费用成为贫病老人生活备受困扰的重要因素。另一方面，贫病老人对未来最担忧的事情主要集中在生病和医疗费用问题，占样本的50.2%，可见医疗问题不仅是贫病老人当前最迫切关注的方面，而且困扰着其对未来生活的憧憬。因此，在农村地区养老金水平较低、养老服务体系建设尚未完善的背景下，如何进一步减轻贫病老人的医疗负担是亟待解决的重要问题之一。

2.理想的就医倾向同现有的基层医疗机构建设不相适应。从表格中数据可知（表3），农村贫病老人对于基层医疗机构供给的医疗服务具有很大需求，且就医关注点仍集中在医疗费用问题。一方面，贫病老人的就医倾向主要集中在村卫生室/院、县级医院，分别占样本的30.5%、47.9%，而倾向于前往城市著名医院、私人诊所的贫病老人仅占样本的14.6%、7.0%;另一方面，贫病老人就医的关注点主要集中在医疗费用、医保报销额度问题，分别占样本的74.1%、10.0%。结合现实的考量，在医疗资源匮乏的农村，老年人看病就医困难重重，具体表现为大病看不了、小病不能看，村卫生室、卫生所无法发挥应有作用，老年人一旦生病就需要前往城镇医院就医，其结果就是耗时耗力耗财，而贫病老人由于自身薄弱的经济承受能力，该群体迫切希望从基层医疗机构中适当满足其医疗需求，但现有的基层医疗机构建设形同虚设、无法发挥应有作用。因此，贫病老人对于基层医疗服务的需求同现有的基层医疗机构建设不相适应问题尤为突出，且形势严峻。

3.疾病缠身与公共卫生服务需求双重困境尤为严峻。从样本数据可以看出（表4），农村贫病老人普遍患有一种或多种慢性疾病，且需要社区健康教育类的公共卫生服务。在患有慢性病种类方面，患有心脑血管疾病（高血压、冠心病等）的老年人最多，已超过样本的半数，部分老年人患有心脑血管疾病的同时患有慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、糖尿病等慢性疾病，由于疾病的特殊性，患有慢性病的老年人仅能依靠持续的医疗开支来维持身体状况，且处于生活无法自理的状态;在社区健康教育活动的参与意愿方面，超过一半以上的贫病老人表示愿意参加此类活动。究其根源，贫病老人在早年摆脱贫困的过程中，因过度劳累、健康观念较差以及农村地区公共卫生服务体系建设不完善等因素而在晚年疾病缠身，疾病的困扰进而引发其对于公共卫生服务的需求急剧增加。因此，健康教育、疾病预防等公共卫生服务的缺位是当前农村贫病老人陷入贫病交加困境而难以摆脱的重要因素，也是提高其晚年生活质量的又一大困境。

二、农村贫病老人困境成因

当前，农村贫病老人的现状已对其晚年生活产生极大影响，因此帮助其摆脱困境刻不容缓。就目前情况来看，医保政策不完善、基层医疗机构建设不足以及公共卫生服务配置失衡三方面因素，均限制着农村贫病老人的脱困。

（一）基本医疗保险政策不完善，难以化解因病致贫、返贫风险

基本医疗保险制度作为补偿因疾病造成费用损失的一种保障机制，从整体上看，已极大减轻许多患病老人家庭的医疗负担，其对医疗费用进行不同等级的补偿，能够适当避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生，然而现行医疗保险制度的部分政策仍存在不尽如人意的地方，阻碍着贫病老人脱困目标的实现。

1.医保报销比例偏低。现行的医保报销政策采取分档缴费、按缴费档确定比例的方式对患者的医疗费用予以报销，报销比例同缴费档次成正相关，从而形成有效的激励机制，然而，基于自身经济条件的限制，贫病老人普遍采取低缴费档、低报销比例的做法，因此该群体的医疗负担始终处于居高不下的状态，难以化解因病致贫、因病返贫的风险。

2.医保报销的药品范围受限。由于慢性疾病的特殊性，贫病老人的药品支出表现为持续性、长期性，且药品的价格较高，然而医保报销的药品品种十分有限，甚至部分常见病的药品都不在报销范围内，或是限量购买。

3.门诊报销额度较低。新农保的报销方式分为门诊报销和住院报销两种，门诊报销达到封顶线后，老年人只有住院才能报销医疗费用，但是大部分贫病老人仅需要药物来维持身体状况，并未达到住院的程度，因此门诊报销额度的低水平导致贫病老人的部分医疗费用无法享受报销政策，提高门诊统筹成为紧要环节。

（二）基层医疗机构建设不足，难以满足贫病老人医疗服务需求

基层医疗机构是提供基本医疗服务的重要载体，其贴近居民群众，服务成本较低，在为城乡居民提供便捷、优质、低廉的基本医疗卫生服务方面具有不可替代的作用，同时也是实现分级诊疗、优化医疗资源配置的关键环节。然而农村地区基层医疗机构建设尚未完善，存在着严重的“空壳化”现象，难以发挥应有作用。

1.部分基层医疗机构药品种类单一、供应不足，药品断货成为常见现象。贫病老人慢性病药品的服用是一个长期的过程，一旦基层医疗机构药品供应不足，老人只能前往私人诊所或药店以全价的方式购买药品，这无疑增加其医疗负担。

2.基层医疗机构的医务人员数量不足、水平有限。基层医疗机构要想真正发挥作用，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设是至关重要的，然而，当前农村地区基层医疗机构的医务人员严重不足，甚至存在“空壳卫生室”的现象，难以满足老年人的医疗服务需求。因此，基层医疗机构建设的不完善，已经成为迫使贫病老人前往城镇医院就医的重要因素，这不仅在无形中增加贫病老人的医疗负担，而且不利于分级诊疗制度建设目标的实现。

（三）基本公共卫生服务可及性较差、健康预防工作尤为滞后

国家基本公共卫生服务项目，作为一项长期坚持的国家基本公共卫生制度，实施近10年来取得显著成效，随着全面实施，一些不均衡、不充分问题逐步显现。[1]具体来看，农村地区基本公共卫生服务较差，主要表现为两个方面，一方面是公共卫生服务供给不足、均等化程度仍需提升。长期以来，由于经济、社会、地域多重因素的影响，我国基本公共卫生服务资源配置处于不合理状况，不同地区的公共卫生服务发展极不均衡，服务质量和内容在城乡之间、不同人群间存在较大差异，尤其在农村地区，公共卫生服务始终处于供给不足、且低水平的状态，这无疑加剧着贫病老人陷入“貧困—疾病—疾病加剧—更加贫困”恶性循环的风险。另一方面是服务内容单一、难以迎合贫病老人真实需求。随着人口老龄化速度加快和疾病谱的变化，心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病等慢性疾病频发，给基本公共卫生服务体系建设带来更多的挑战，同时这类慢性疾病的防治也是农村贫病老人最为关切的问题。然而，现有的公共卫生服务体系尚未做出合理调整，部分服务供给内容仍集中在一些生活常见病，难以满足贫病老人的实际需求。

三、帮助农村贫病老人打破贫病困境的可行路径

随着经济社会的发展，农村老人的医疗保障问题已逐渐从私人事务转变成社会公共事务，是政府提供公共服务的重要方面。尤其是农村贫病老人的医疗保障问题，政府更需要主动承担责任，通过进一步优化基本医疗保险政策、加强基层医疗机构建设以及促进基本公共卫生服务均等化三方面完善当前农村地区的医疗保障体系，从而帮助贫病老人彻底摆脱贫病交加的生活困境。

（一）优化基本医疗保险报销制度，进一步减轻贫病老人医疗费用负担

1.分类别地提高基本医疗保险的报销比例。医保的报销比例一直是人们就医最关注的问题，其不仅关系到自身及其家庭的切身利益，也影响着整个医疗保障体系的发展。从整体上看，基本医疗保险的报销比例日趋合理化，保障水平不断提高，然而对于诸如贫病老人等特殊老年群体而言，现行的报销比例仍处于难以负担的状态。因此，可以采取类别化的方式，分类地提高医保的报销比例，以满足不同群体的医疗需求。具体来看，可以将老年群体划分成残疾老人、失能老人、贫病老人等不同类型，相对于健康老人，这部分特殊老年群体的医疗支出更大，适当提高特殊老年群体的医保报销比例是至关重要的。

2.进一步扩充基本医疗保险的可报销药品清单。总体来看，基本医疗保险的报销比例较为可观，已很大程度减轻贫病老人的医疗费用负担，但现行的医保报销制度还存在着亟待完善的环节，其中最受贫病老人关注的是可报销药品种问题。尽管医保的可报销药品清单逐年扩充，但许多药品仍不在医保的可报销之列，如进口药品、治疗一些慢性疾病所必须药品等，这类药品大多价格较高，且具有不可替代性，导致部分贫病老人的医疗负担仍处于不断加重的状态，因此合理扩充更多的药品进入医保的可报销清单意义显著。

（二）加强基层医疗机构建设，切实满足贫病老人基本医疗服务需求

强大、高效的基层卫生服务体系是改进医疗服务供给的关键。[2]据此，需要立足当前基层医疗卫生服务供需现状，着眼于破解医疗资源配置的结构性问题，同时注重基层人力资源的培养和规划，促进建设高质量基层医疗卫生体系，以满足贫病老人基本医疗服务需求。

1.确保医疗资源下沉，切实解决基层看病难题。基层医疗机构承担着重要的首诊作用，不仅能够满足贫病老人基本医疗需求，从而一定程度地降低其医疗费用支出，而且是实现分级诊疗的关键一步。然而现有农村基层医疗机构建设尚未完善，难以发挥应有作用。因此，政府应当明确医疗资源重心向农村地区倾斜，确保优质医疗资源落实到基层，真正满足贫病老人日常的基本医疗需求，进而缓解贫病老人被迫前往著名医院就医所造成高医疗费用支出的现象。

2.加强基层卫生人才队伍建设，优化基层人力资源。医疗服务水平的有限性是基层医疗机构难以发挥应有作用的重要因素，因此，基层医疗机构必须加强其卫生服务团队建设，从而提高医疗服务水平以确保贫病老人享有优质服务。通过实施定向培养计划，保证基层医疗机构具有持续、稳定的人员补充。同时，制定政策并采取相应的鼓励措施引进优秀人才，尤其要注重对全科医生的培养，充分发挥全科医生在基层的作用。[3]

3.鼓励和支持社会力量前往基层办医。在公共医疗资源有限的情况下，积极引入社会力量承办基层医疗机构，不仅能够使贫病老人享有更加全面的医疗服务，而且能够减轻政府的财政负担。因此，政府可以通过补贴、税收等方面的优惠政策，鼓励社会资本参与基层医疗机构建设，以激发基层医疗水平提高的内生动力。

（三）促进基本公共卫生服务均等化，有效降低贫病老人因病致贫风险

从内涵来看，基本公共卫生服务均等化立足于保障公民健康權，意味着人人享有相同的被服务权利。[4]实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。[5]尤其在农村地区，基本公共卫生服务均等化能够极大提高农村贫病老人抵御疾病风险的能力，从而缓解该群体“因病返贫”现象的发生，进一步推进均等化进程刻不容缓。

1.加大政府的财政投入力度，补齐农村地区公共卫生服务短板。明确实现基本公共卫生服务均等化的核心在于提高农村地区公共卫生服务水平，合理将卫生服务资源向农村地区倾斜。

2.合理配置公共卫生服务资源，以需求为导向提供服务。政府需要整合公共卫生服务资源，并以贫病老人多元化的卫生服务需求为导向，协调不同群体间的利益诉求，从而合理配置公共卫生服务资源，避免资源的滥用和错用。

3.鼓励社会各方参与，构建多层次公共卫生服务体系。建立完善的城乡公共卫生服务体系是一项庞大的民生工程，政府也不能做到尽善尽美，因此，社会组织应主动承担社会责任，积极参与农村地区基本公共卫生服务体系建设，不仅能够更好满足贫病老人的公共卫生服务诉求，而且能够减轻政府负担、加快基本公共卫生服务均等化进程。

参考文献：

[1]刘子言，肖月，赵琨，刘爱忠.国家基本公共卫生服务项目实施进展与成效[J].中国公共卫生，2019，（6）.

[2]范宪伟，王阳.我国医疗服务供需矛盾及发展建议[J].宏观经济管理，2018，（08）.

[3]许雪冉，孙强.中国分级诊疗实施现状研究[J].重庆医学，2019，48（11）.

[4]郭海健，徐金水，沈雅，董力榕，毛涛，武鸣，陈家应.不同视角下我国基本公共卫生服务现状与发展[J].中国健康教育，2018，34（04）.

[5]冯显威.促进基本公共卫生服务逐步均等化政策分析[J].医学与社会，2009，22（07）.

责任编辑  杜福洲