从美国眼科临床指南(PPP)原发房角关闭分册看两国原发性闭角型青光眼诊疗思路的不同

陈君毅 孙兴怀

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

眼科临床指南(Preferred Practice Patterns，PPP)是由美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的针对不同眼科疾病的一系列临床工作指南，其目的在于明确优质眼科诊疗的特征及其组成部分。该系列指南是循证医学理念在眼科应用的优秀典范，其本质是专家团队对于现有科学研究结果的解读，一些直接来源于高水平临床研究结果，另一些则来源于专家团队对现有证据的集体判断和评估。

PPP涵盖眼科绝大多数专业领域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶状体疾病、玻璃体/视网膜疾病等。最早的青光眼领域PPP是1989年发布的“原发性开角型青光眼(Primary Open-angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原发性开角型青光眼疑似患者(Primary Open-angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原发房角关闭(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。为保持指南的时效性，AAO规定每一版PPP的有效期为5年。目前青光眼领域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3册。

虽然，PPP主要基于循证医学研究成果，但不可否认，PPP中有一些概念与观点与我国传统观念有较大冲突。其中最为明显之处，表现在原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)的表述中。本文拟从2015年版PPP中PAC分册为出发点，谈一谈中美两国在PACG诊疗思路中的不同。

1 PAC还是PACG

首先，在我国的青光眼诊断体系中并没有PAC的概念，而是统称为PACG。对于尚未出现视神经损伤的部分患者，我国学者认为这只是PACG自然病程发展的早期阶段。PPP中使用的房角关闭诊断标准来源于国际地理和流行病学眼科学会(International Society of Geographic and Epidemiologic Ophthalmology，ISGEO)[1]。ISGEO于2002年推出该诊断体系，其目的在于协调POAG与PACG在传统诊断标准中的差异。临床上对青光眼的定义：青光眼是一类具有特征性视神经损伤，以视野缺损为特征的进展性视神经病变。许多具有青光眼性视神经病变和视野缺损的POAG患者，其眼压仍在统计学正常范围。随着“正常眼压性青光眼”被广为接受，对 POAG的诊断日益强调青光眼性视神经病变的作用。可见上述青光眼的定义在POAG患者中的符合度非常好。而传统PACG是指一类由于眼前段解剖结构异常而引起房角关闭，继而导致眼压(intraocular pressure，IOP)升高，最终引起视神经损伤的病变。因此，在传统PACG范畴内有一部分患者已经出现了房角关闭，但尚未引起视神经损伤。ISGEO诊断标准正是用来协调这一诊断上的差异。

PPP中将整个PAC的自然病程分为3个阶段：可疑原发性房角关闭(primary angle closure suspect，PACS)、PAC和PACG。各阶段的诊断要点简要阐述如下：静态房角镜检查中发现具有180°或更多范围虹膜-小梁网接触(ITC；静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见)，但没有周边虹膜前粘连(PAS；动态房角镜下未见房角关闭)，且IOP正常的眼可以诊断为PACS；具有180°或更多范围ITC，并伴有IOP升高或PAS的眼被诊断为PAC。当PAC患者出现了青光眼性视神经病变，此时应诊断为PACG(表1)。

表1 PAC不同阶段的临床特征

人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《眼科学》(第8版)中将PACG分为：急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，其中急性闭角型青光眼又按照不同临床阶段分为：临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。对照PPP的诊断分类，急性闭角型青光眼临床前期对应PACS；急性闭角型青光眼先兆期、急性发作期、间歇期以及慢性闭角型青光眼早期对应PAC；急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及慢性闭角型青光眼中期和晚期对应PACG(表2)

表2 我国PACG临床诊断分期与PPP诊断分类的对应关系

笔者及研究团队认为，虽然PPP的诊断分类统一了青光眼定义与闭角型青光眼诊断中的差异，但该标准仍存在一些不足。

1)目前执行的ISGEO标准要求青光眼的诊断必须同时符合视盘结构异常以及视野缺损。然而这一标准对于PACG患者可能并不敏感[2]。临床上一些患者表现为可关闭房角、PAS、IOP升高，光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)显示颞下方条状神经纤维层缺损，但视野检查却正常。此类患者按照PPP的标准只能诊断为PAC，但笔者认为这些患者应诊断为PACG。

2)PACG所导致的眼部损伤并不仅限于青光眼性视神经病变。急性闭角型青光眼发作期[在PPP中被称为急性房角关闭危象(acute angle-closure crisis，AACC)]眼的视功能明显受损，视力急剧下降可至手动、数指，甚至光感！发作后，患眼的视盘会表现为水肿，随着病情发展逐渐进入慢性期，患眼的视盘会表现出类似缺血性视神经病变的改变；另外，AACC还会引起很多眼前段损伤，例如：节段性虹膜萎缩(缺血性坏死)、晶状体混浊(青光眼斑)等。AACC是一种眼科急症，如未能及时处理，其预后很差。而在PPP中AACC仅能诊断为PAC，而非PACG。

3)PACG造成视神经病变的机制与POAG有所不同。PACG的病变过程是由于房角关闭，导致IOP升高，然后出现视神经损伤。但是在很多POAG(包括正常眼压性青光眼)中，患者的IOP经常在正常范围内。血管因素被认为在视神经病变中起重要作用。此外，虽然大部分PACG与POAG都表现为慢性视神经损伤过程，但两者间还是存在一些差异。病理学研究发现POAG患者的视神经常存在一些先天性异常，比如：筛板缺损、视盘旁血管异常[3]等。而PACG的视神经通常是正常的，这些异常在PACG患者IOP升高之前是没有的。

针对我国诊断标准与西方学术界的差异，在2014年全国青光眼学组发布的《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中仍然采用了传统的“原发性急性闭角型青光眼”和“原发性慢性闭角型青光眼”的分类。在该共识的最后提出“建议采用ISGEO分类、按房角关闭机制分类和临床症状学分类3种分类方法相结合的原则指导临床或相关研究”。笔者建议在临床工作中仍然采用我国传统PACG分类方法，但在国际上进行学术交流时建议采用ISGEO分类方法。

2 高褶虹膜构型/综合征

PPP中除了将PAC分为3个阶段：PACS、PAC和PACG外，还提出了2种特殊情况：AACC和高褶虹膜构型/综合征(plateau iris configuration and syndrome)。AACC其实就对应于我国诊断标准中的急性闭角型青光眼急性发作期；而高褶虹膜构型(如果散瞳会引起IOP升高，则诊断为高褶虹膜综合征)是指通过虹膜周切术解除了瞳孔阻滞因素后，仍然存在ITC的情况。换句话说，PPP中的高褶虹膜构型/综合征包括了所有非瞳孔阻滞房角关闭因素。这一点显然与我国的诊断分类又存在一些出入。

我国学者认为的高褶虹膜一般具有以下特征，患眼一般中轴前房深度基本正常，而周边虹膜与房角间隙极窄或贴附，虹膜根部呈现屈膝样形态(图1)。PPP将所有非瞳孔阻滞因素所导致的房角关闭都称为高褶虹膜的分类方法是否合理还有待商榷。我国研究指出，中国人的PACG可分为3种类型：①多种机制共存型；②单纯瞳孔阻滞型；③非瞳孔阻滞型[4]。简单用高褶虹膜的诊断来涵盖所有非瞳孔阻滞因素过于简单，并且不利于针对各种不同房角关闭因素选择针对性治疗手段。图2所示的就是非瞳孔阻滞型房角关闭的超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)图像，注意虹膜根部并未呈现高褶虹膜构型的特征性屈膝样改变。在临床工作中，需要仔细分辨每例患者房角关闭的具体机制，以提供针对性治疗。

图1. 高褶虹膜构型UBM图像 图中见虹膜基本平坦(虹膜后表面)，虹膜前表面近小梁网处呈屈膝样改变，房角呈裂隙样开放

图2. 虹膜根部肥厚、止点靠前的UBM图像 图中见虹膜并没有呈现高褶虹膜构型的特征性屈膝样形态，由于虹膜根部肥厚、附着点靠前，虽然虹膜周切孔存在(箭头所示)，但房角仍然较为拥挤

3 所有PAC患者是否都需要接受虹膜周切治疗

在PPP治疗部分，对于各阶段的PAC患者都建议先行激光虹膜周边切开术(laser peripheral iridotomy，LPI)治疗。这一点笔者认为值得商榷。临床上对于一些房角已经全部或大部分粘连性关闭、IOP已经显著升高的患者进行LPI治疗，不仅无法降低IOP、重新开放房角，激光所致的虹膜组织碎屑还可能进一步堵塞残存的小梁网，造成IOP进一步升高。因此，临床工作中对于此类患者行LPI治疗需要慎重。

综上所述，美国PPP的PAC分册是一个优秀的、以循证医学为指导的临床工作指南，但不可否认，其仍然存在一些不足之处。我国是闭角型青光眼大国，全球几乎一半的PACG患者在我国。我国的临床科研工作者长期以来摸索出一套具有我国特色的闭角型青光眼诊治方案，由于交流等问题，我国的诊疗思路并不为外界所充分了解。随着互联网技术的进步，国际间交流的日益频繁，我们有更多的机会来了解外面的世界，同时也应让外界了解我们[5]。对于发达国家的临床指南，我们应采用辩证的眼光来看待，积极吸收其中的精华，同时注意分辨一些不合理的地方。只有这样才能扬长避短，为患者提供优质的医疗服务。