超声引导下胸椎旁、皮内联合阻滞治疗急性期带状疱疹性神经痛的临床观察*

鄢 毅 朱梦叶 曹译文 顾丽丽 曹新添 张学学△ 张达颖△

（1南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006；2南昌大学医学部研究生院，南昌 330006）

带状疱疹是疼痛科的常见疾病，在韩国2011年其发病率为10.4/1 000人，随着年龄的增加发病率升高，60岁以上人群年发病率达22.4/1 000人[1]。胸背部是带状疱疹最常累及的区域，占总病例数的50%～70%[2]，大多数病人受累皮区的疱疹通常伴随疼痛。急性期带状疱疹性神经痛是指带状疱疹病程小于1月的神经痛，严重的急性期带状疱疹性神经痛影响病人日常活动及睡眠，需要大量镇痛药物的使用，如果早期不能得到良好的诊治，则可发展为更顽固的带状疱疹后神经痛[3]。

胸椎旁阻滞、皮内阻滞已被证实对带状疱疹性神经痛有治疗作用[4,5]，随着超声在临床的应用普及，有创操作朝着可视化、精确化的方向发展，安全性有了显著提高[6]，本研究通过比较超声引导下胸椎旁联合皮内阻滞与单纯皮内阻滞在治疗急性带状疱疹性神经痛的临床观察，为临床应用提供参考。

方 法

1.一般资料

本研究方案经过本院伦理委员会讨论审议通过，编号：(2016)医研伦审第(60)号，所有受试者签署知情同意书。选择2017年1月至2018年1月我科确诊并收住入院的胸背部急性期顿挫型[3]带状疱疹性神经痛病人60例，皮损区域轻触碰可感疼痛难忍视为痛觉过敏阳性，皮损区触碰无诱发痛为痛觉过敏阴性。按照随机数字表法分为胸椎旁联合皮内阻滞组（T组）和单纯皮内阻滞组（P组），每组30例。

纳入标准：病史＜1月，疱疹区创面已修复；视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) ＞ 6分；病变部位T2-10神经支配区域。

排除标准：严重心肺、肝肾功能不全；凝血功能异常；穿刺部位感染；存在精神疾病及智力障碍者。

2.治疗方式

（1）基础药物治疗

根据带状疱疹中国专家共识[3]所有病人均静脉滴注牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）（7.2 IU，每日1次）、弥可保（0.5 mg，每日1次）共14天。辅以口服伐昔洛韦（每次0.5 g，每日3次，共7天）、加巴喷丁（第1天300 mg，每日1次；第2天300 mg，每日2次；第3天300 mg，每日3次，可根据疼痛程度逐渐增加加巴喷丁剂量，不超过每日极量1 800 mg），维持4周后缓慢减量。

（2）阻滞治疗

P组：连接心电监护，在病人疼痛明显区域及皮肤痛觉过敏区用27G针头行皮内注药，进针深度约为0.1 cm，每个皮丘注入1～2 ml药液，以皮肤出现橘皮样变为准，以进针点呈扇形注射[7]，治疗后给予输液贴覆盖。注射镇痛药液配方：[复方倍他米松注射液（得宝松）1 ml+维生素B62 ml+维生素B121 ml+2%利多卡因注射液4 ml+氯化钠注射液12 ml，共20 ml]，每7 d皮内阻滞治疗1次，3次为1个疗程。

T组：所有病人在P组皮内阻滞基础上同期联合超声引导下胸椎旁阻滞，每7 d阻滞治疗1次，3次为1个疗程。具体操作：根据疱疹皮损区定位支配神经，病人取俯卧位，采用飞利浦彩超iU Elite超声诊断系统高频探头(5～12 MHz)，探头套以无菌贴膜，背部皮肤消毒，首先探头矢状位放置于胸椎棘突定位标记拟穿刺的胸椎节段，利用旁矢状切面计算横突长度，鉴别肋骨和胸膜，旋转探头平行于肋间隙，即可定位胸椎旁间隙（见图1），采用平面内技术穿刺[8]，回抽无血和气后每个间隙注入镇痛药液（配伍同P组）5 ml。注药后可见胸膜附近液性暗区（见图2）。

图1 超声下胸椎旁

图2 注药后可见胸膜附近液性暗区

3.疗效评价

（1）两组病人分别在治疗前及第1、2、4、6周（出院后门诊随访），采用VAS判断疼痛程度：0分为完全无痛；1～3分：轻度疼痛，不影响工作、生活；4～6分：中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10 分：重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活，由病人根据自身疼痛程度自行选定。

（2）两组病人分别在治疗前及治疗第1、2、4、6周，采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)，从入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、自评睡眠质量、催眠药物应用及日间功能7个维度，问卷调查治疗前后睡眠质量，计算PSQI值。每个维度按0～3计分，累计各维度得分即为PSQI 总分（0～21分），PSQI总分越高表示睡眠质量越差[9]。

（3）记录治疗过程中两组出现的不良反应。

（4）记录在治疗12周后电话随访各组VAS评分＞ 3分病人例数。

4.统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，计量资料用均数±标准差(±SD)表示，符合正态分布两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布两组间比较采用Mann-Whitney U检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

两组病人在性别、年龄、病程、痛觉过敏、神经定位节段、VAS及PSQI评分上比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组病人一般资料比较(n = 30,±SD)

表1 两组病人一般资料比较(n = 30,±SD)

组别平均年龄（岁）性别（男/女）痛觉过敏（阳/阴）病程（天）神经定位节段VASPSQI T65.11±3.0114/1621/920.12±5.012.42±1.246.87±0.6515.80±1.62 P64.31±4.3312/1824/621.25±4.212.58±0.986.93±0.8316.13±1.87

2.两组病人治疗前后疼痛程度的差异

治疗后两组的VAS较治疗前都有明显的下降，且治疗后T组每个观察时间点的VAS较P组都有明显的降低（P＜0.05，见表2）。治疗12周后随访，T组VAS ＞ 3分病人2例低于P组8例(P= 0.08)。

表2 两组病人治疗前后的VAS比较(n = 30,±SD)

表2 两组病人治疗前后的VAS比较(n = 30,±SD)

*P＜0.05，与P组比较

治疗后周数1周2周4周6周T6.87±0.65 4.54±0.82* 2.67±0.71* 1.63±0.59* 1.23±0.55*P6.93±0.835.79±0.773.53±0.972.47±0.621.96±0.45组别治疗前

3.两组病人治疗前后PSQI的差异

治疗后两组的PSQI较治疗前都有明显的下降，且治疗后T组每个观察时间点的PSQI较P组都有明显的降低（P＜0.05，见表3）。

表3 两组病人治疗前后的PSQI比较(n = 30,±SD)

表3 两组病人治疗前后的PSQI比较(n = 30,±SD)

*P＜0.05，与P组比较

治疗后周数1周2周4周6周T15.80±1.62 12.46±1.90* 9.56±2.37* 7.96±2.31* 6.93±2.09*P16.13±1.8713.63±2.0511.90±2.499.73±2.458.47±2.24组别治疗前

4.不良反应

T组有1例病人治疗后出现短暂气促、胸闷，平卧吸氧后缓解，无血气胸、感染等不良反应，P组治疗中未出现明显不良反应。

讨 论

急性期带状疱疹性神经痛是潜伏于脊髓背根神经节或三叉神经节内的水痘-带状疱疹病毒再激活并大量复制增殖，在周围感觉神经和该神经所支配的单侧皮区发生急性炎症反应，引起呈带状分布的簇集水疱并伴自发性疼痛、痛觉过敏和感觉异常[10]。本研究所有研究对象属于高龄、重度疼痛、睡眠严重受限病人，必须早期及时治疗，避免发展为顽固的带状疱疹后神经痛。药物仍是急性期带状疱疹性神经痛治疗基础，但效果不一，且老年病人多不能耐受头晕、恶心、呕吐等药物不良反应，因此目前多采用多种方式联合治疗，提高疗效，减少药物不良反应。

P组皮内阻滞治疗6周后疼痛较治疗前缓解，目前认为皮内阻滞治疗带状疱疹神经痛的机制是抑制外周炎症反应，阻断皮肤伤害性痛觉感受器的异常放电[11]。顾丽丽等[7]采用皮内阻滞联合口服药物，治疗带状疱疹后神经痛，治疗效果明显优于口服药物组，同时可减少口服药物的使用剂量。本研究结果显示，T组VAS和PSQI值在每个观察时间点都低于P组，治疗效果明显优于P组。从解剖上看胸脊神经向外移行成肋间神经，肋间神经发出分支支配周围皮肤，带状疱疹病毒沿着神经走行感染，形成带状疱疹皮损区，胸椎旁联合皮内阻滞，可做到对整个疱疹区神经起始端与终末端的覆盖治疗。胸椎旁间隙为肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前侧壁为壁层胸膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧，胸椎旁间隙内含刚从椎间孔发出的脊神经前后支、交通支和交感链等[12]。我们将局麻药、激素、维生素配伍注射到胸椎旁间隙，局麻药可阻断Na离子通道，破坏疼痛传导的恶性循环；激素可消除神经急性期炎症，减少炎性物质对神经刺激；维生素可营养神经，促进神经修复[6]。胸椎旁联合皮内阻滞一方面可缓解皮肤炎症反应，减少外周痛觉伤害性感受器的敏化，另一方面也可对背根神经节C纤维传输产生膜稳定作用，阻止中枢敏化[13]。因此胸椎旁联合皮内阻滞是一种对受损的神经组织的“内外结合”的治疗方式。王康等[14]采用胸椎旁臭氧注射联合皮内阻滞用于治疗带状疱疹后神经痛，效果明显优于单纯皮内注射，与本研究结果一致。在治疗12周后随访结果显示T组VAS ＞ 3分病人例数低于P组，也说明胸椎旁联合皮内阻滞优于单纯皮内阻滞。VAS ＞ 3分病人属于中度疼痛，可迁延为顽固的带状疱疹后神经痛，需要继续治疗，甚至进一步的微创介入治疗。

有研究显示硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞效果相当，但胸椎旁阻滞较硬膜外阻滞更加安全，且无明显尿潴留、恶心、呕吐及低血压等交感神经抑制副作用[15,16]。既往胸椎旁阻滞多采用阻力消失法、神经刺激仪或X线引导，存在血气胸等潜在风险，有报道[17]盲法下进行胸椎旁阻滞时，其失败率为10.7%～15%，不良事件的发生率为5%。在本研究中T组未出现明显的血气胸等不良反应，主要原因是超声引导下的胸椎旁阻滞较传统盲法穿刺能显示胸膜等相关结构，并可观察针尖位置，做到实时引导，更加安全。同时可根据注射药物的分布，调整针尖位置，做到精确注射，与以往依靠大剂量的药物弥散来达到阻滞效果相比，减少药物剂量，安全性明显提高[18]。

本研究不足之处在于带状疱疹有一定的自愈性，可能对研究结果有干扰，同时本研究对迁延为带状疱疹后神经痛的病人追踪研究不足，有待于后期大样本、长时间的进一步研究。

综上所述，超声引导下胸椎旁联合皮内阻滞较单纯皮内阻滞治疗急性期带状疱疹性神经痛疗效更确切，无明显的不良反应，是一种治疗急性期带状疱疹性神经痛安全有效的方法。