针刺对无先兆偏头痛病人热痛阈作用的临床研究*

张雅杰 刘 璐 景向红 王麟鹏

（1北京中医药大学，北京 100029；2首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010；3中国中医科学院针灸研究所，北京100700）

偏头痛是一种具有严重致残性的脑部疾病[1]，被世界卫生组织列为全球第六大致残性疾病[2]。偏头痛主要影响女性，男女比例为1:3，在很大程度上会影响病人的生活质量[3]，本病特点是多单侧发作，呈搏动性疼痛，可伴有恶心、呕吐，对运动、视觉及听觉等产生超敏反应[4]，安静环境、休息可缓解头痛。近些年，感觉定量检测(quantitative sensory testing,QST)技术不断发展，通过定量测定温度觉、痛觉等阈值[5]，有望为偏头痛的初期诊断、治疗效果及预后评估等提供可能。感觉定量检测操作简单，是一种无创且可多次进行的神经物理学技术[6]。通过查阅国内外近十年的相关文献，发现用于研究偏头痛感觉定量检测的指标主要是热痛阈值(heat pain threshold,HPT)，本文遂进行针刺治疗无先兆偏头痛研究，结合感觉定量检测中的耐热痛阈值检测，评估针刺治疗偏头痛的疗效，以期为偏头痛的初期诊断、治疗效果及预后评估等研究提供新思路。现将研究结果报告如下。

方 法

1.一般资料

纳入首都医科大学附属北京中医医院针灸科头痛门诊无先兆偏头痛病人35例，随机分为治疗组和对照组。治疗组18例病人中男3例，女15例，年龄26～60岁，平均年龄(39.7±12.3)岁；病程16个月至15年，平均病程(13.0 ± 0.6)年。对照组17例病人中男2例，女性病人15例，年龄18～59岁，平均年龄(33.2±9.5)岁；病程 13个月至 14 年，平均病程(13.2±0.6)年。所有病人均签署知情同意书。

诊断标准：采用2013年头痛国际分类(ICHD-3β)中规定的无先兆偏头痛的诊断标准[4]：A.符合 B-D标准的头痛至少发作5次；B.头痛发作持续4～72 h（未治疗或者治疗未成功）；C.至少符合下列4项中的2项：①单侧；②搏动性中-重度头痛；④日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动；D.发作过程中，至少符合下列2项中的1项：①恶心和/或呕吐 ②畏光和畏声；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

纳入标准：①根据ICHD-3β诊断为无先兆偏头痛；②进入研究前至少1年的偏头痛病史；③近4周内偏头痛至少发作2次[7]；④年龄在18～65岁之间，且右利手；⑤过去3个月无针对偏头痛的针刺或药物预防性治疗。

排除标准：①慢性偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛等其他原发性头痛[7]；②继发性头痛及其他神经系统疾病；③相对严重的全身性疾病（心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌病等）；④妊娠、哺乳期或不能充分避孕者；⑤在过去3个月内有β阻滞剂、抗精神病药或抗抑郁药等使用史；⑥有抑郁史或其他精神疾病，帕金森病或其他锥体外系疾病者；⑦针刺禁忌证，如出血倾向和局部感染；⑧为酒精或药物滥用者；⑨参与其他临床试验者。

2.治疗方法

本研究采用一次性无菌针灸针（华佗针，中外合资苏州华佗医疗器械有限公司，中国），0.25 mm×40 mm，分别对两组进行针刺干预。

治疗组：接受临床常规有效针刺治疗。取穴：本神、率谷、风池、百会、神庭[7]。针刺方法：取毫针直刺风池（双），病人胀（痛）得气。1.5寸毫针平刺百会、神庭、本神（双）、率谷（双），使病人胀（痛）得气，平补平泻，共8个穴位。

对照组：接受非经非穴的假穴对照针刺治疗。取穴：非经非穴①：在三角肌前缘内侧臂，三角肌、肱二头肌的连接处；②：肘尖和腋窝连线的中点；③：肱骨内上髁和手腕尺侧（腕横纹尺侧端）连线的中点；④：胫骨的边缘，足三里(ST36)横开1～2 cm[8～11]。针刺方法：双侧取穴，毫针直刺对照穴，平补平泻，共8个穴位。

以上2组操作均隔日针刺一次，每周针刺3次，每次留针30 min，共观察4周。

3.评价指标

（1）热痛阈测定

用TSA 2001-II (MEDOC,Israel)进行热痛阈测定，此仪器由温度控制器、反馈性可控Peltier传感头以及显示器组成。反馈性可控Peltier传感头大小为46 mm×30 mm，固定于受试者的前额部。仪器变化范围为5℃～50℃，上升改变速率设定为1℃/s，基线热电极温度为32℃，采用限定法测定热痛阈，即当温度以1℃/s 的速度从32 ℃上升时，告诉受试者一旦感觉到热引起的痛， 就按一下鼠标键， 此时刺激温度即刻停止上升， 显示器自动记录下此时温度。此过程将自动重复3 次，每次间隔30 s，热痛阈的确定值取这3次温度的平均值[12]，检测部位为前额[13]。热痛阈分别在基线期、治疗4周后测定。测试在室温为20～22 ℃的隔音房间中进行。

（2）头痛日记采集

正式开始针刺治疗前一个月至整个治疗过程中记录头痛日记。记录内容包括头痛发作开始和结束的时间、头痛部位、性质以及伴随症状、VAS评分、头痛诱发因素、服用药物情况以及不良反应等，且于研究周期结束时收回头痛日记。研究者须强调准确记录头痛日记的重要性，并指导受试者记录头痛日记。

4.疗效观察

疗效判定标准：评定指标为基线期和治疗4周后，无先兆偏头痛发作减少天数和耐热痛阈变化程度。其中基线期指正式开始针刺治疗前一个月的头痛总发作天数，以及治疗开始前的头痛未发作时的耐热痛阈，即0周耐热痛阈。治疗4周后指治疗结束后头痛每月总发作天数，以及治疗结束后的耐热痛阈，即4周耐热痛阈。有效率被定义为每月头痛发作天数减半率的病人比例。其中发作天数减半率指治疗前后头痛天数的减少量与治疗前头痛天数的比值。

5.统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。耐热痛阈和头痛天数用均数±标准差(±SD)表示，若服从正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，若不服从正态分布，则采用Mann-Whitney U非参数检验。

结 果

1.针刺对无先兆偏头痛病人热痛阈作用

基线期治疗组前额耐热痛阈(47.27±0.91)，对照组前额耐热痛阈(46.69±0.97)，分别进行正态性检验，治疗组P1 = 0.364 ＞ 0.05，对照组P2 = 0.417 ＞0.05，均服从正态分布。进行两组独立样本t检验，在治疗组和对照组之间比较时，治疗组基线温度(47.27±0.91)与对照组基线温度(46.69±0.97)比较无显著性差异(P= 0.078 ＞ 0.05)。治疗4周后，治疗组前额耐热痛阈(48.32±0.58)，对照组前额耐热痛阈(47.25±0.93)，对两组分别进行正态性检验，治疗组P1 = 0.028 ＞ 0.05，对照组P2 = 0.164 ＞ 0.05，均服从正态分布。进行两组独立样本t检验，在治疗组和对照组之间比较时，相比于对照组，针刺治疗显著增加治疗组的耐热痛阈(P= 0.0002＜0.01)，增加的度数为1.05℃和0.56℃。同时，对照组治疗前后耐热痛阈也有显著性提高（P= 0.046＜0.05，见表1、图1）。

表1 基线期和治疗后两组组内耐热痛阈比较(±SD)Table1 Comparison of heat pain threshold between baseline and after treatment within each group (±SD)

表1 基线期和治疗后两组组内耐热痛阈比较(±SD)Table1 Comparison of heat pain threshold between baseline and after treatment within each group (±SD)

a为入组例数；b为基线期耐热痛阈的平均值与标准差；c为治疗后耐热痛阈的平均值与标准差；d的P值代表组内治疗前后进行检验，*代表有显著差异a is the number of patients enrolled; b is the mean value and standard deviation of heat pain threshold at baseline; c is the mean value and standard deviation of heat pain threshold after treatment; d is the P value represents the test before and after treatment in the group; * stands for significant difference.

组别Group例数a Number of cases基线期b Baseline治疗后c After treatment P d治疗组Treatment group 1847.27 ±0.9148.32±0.580.000*对照组Control group 1746.69±0.9747.25±0.930.046*

2.针刺对无先兆偏头痛病人头痛天数的影响

基线期治疗组头痛天数(10.56±6.88)，对照组头痛天数(12.29±7.16)，分别进行正态性检验，治疗组P1 = 0.059 ＞ 0.05，对照组P2 = 0.285 ＞ 0.05，均服从正态分布。进行两组独立样本t检验，治疗组和对照组基线期头痛天数比较无显著性差异(P= 0.469 ＞ 0.05)。治疗4周后，治疗组头痛天数(5.22±4.29)，对照组头痛天数(11.53±7.46)，对两组分别进行正态性检验，治疗组P1 = 0.061 ＞ 0.05，对照组P2 = 0.277 ＞ 0.05，均服从正态分布。进行两组独立样本t检验，治疗组和对照组针刺治疗后，头痛天数有显著性差异(P= 0.005＜0.01)，其中治疗组治疗后较治疗前头痛天数显著降低(P= 0.000＜0.05)，而对照组治疗前后比较无显著性差异(P= 0.394 ＞0.05)。治疗组头痛天数减半率为83.33%，对照组头痛天数减半率为5.88%（见表2～4）。

讨 论

偏头痛是一种复杂的、有多方面表现的脑部疾病，其整个过程可持续数天。常分为四个阶段：预兆期、先兆期、头痛期和头痛后期，这些阶段可能以线性顺序发生，但在大多数情况下，偏头痛的各阶段表现出明显的重叠现象，出现各个阶段分期界限不明显的现象。同时，部分研究表明偏头痛病人可能具有遗传易感性[14]。目前，人们普遍认为偏头痛与三叉神经血管通路以及脑干和间脑核的激活和敏化相关[15]。此外，由于感觉加工处理过程的失调，很可能导致出现一系列的神经症状，从而影响我们的感官，这种情况被认为是偏头痛病人处在一种兴奋性改变的脑状态中[16,17]。

图1 基线期和治疗后两组耐热痛阈比较Fig.1 Comparison of heat pain threshold between baseline and after treatment

表2 治疗组和对照组组间头痛天数比较(±SD)Table 2 Comparison of headache days between the treatment group and the control group (±SD)

表2 治疗组和对照组组间头痛天数比较(±SD)Table 2 Comparison of headache days between the treatment group and the control group (±SD)

a为治疗组头痛天数的平均值与标准差；b为对照组头痛天数的平均值与标准差；c的P值代表治疗组和对照组组间进行检验，*代表有显著差异a is the mean value and standard deviation of headache days in the treatment group; b is the mean value and standard deviation of headache days in the control group; c is the P value represents the test between the treatment group and the control group; * stands for significant difference.

组别Group治疗组a Treatment group对照组b Control group P c基线期Baseline 10.56±6.8812.29±7.160.469治疗后After treatment 5.22±4.2911.53±7.46 0.005*

表3 基线期和治疗后头痛天数比较(±SD)Table 3 Comparison of headache days between baseline and after treatment (±SD)

表3 基线期和治疗后头痛天数比较(±SD)Table 3 Comparison of headache days between baseline and after treatment (±SD)

a为入组例数；b为基线期头痛天数的平均值与标准差；c为治疗后头痛天数的平均值与标准差；d的P值代表组内治疗前后进行检验，*代表有显著差异a is the number of patients enrolled; b is the mean value and standard deviation of headache days at baseline; c is the mean value and standard deviation of headache days after treatment; d is the P value represents the test before and after treatment in the group; * stands for significant difference.

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表4 治疗组和对照组疗效比较（例，%）Table 4 Comparison of curative effect between treatment group and control group (cases,%)

从中医学的角度来看，偏头痛发病之部位，是肝胆经循行之处。足厥阴肝经循胁上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅，与足少阳胆经相表里；而足少阳胆经“上抵头角，下耳后”。故而肝胆之火，易于循经上扰，以致发为偏头痛。

治疗组穴位选取本神、率谷、风池、百会、神庭[7,18]。本神穴出自《灵枢·胆经》，是足少阳胆经的常用腧穴之一，可祛湿降浊，现代常用于治疗血管（神经）性头痛。率谷穴，为足少阳胆经腧穴，可收降湿浊，临床常用于治疗偏头痛。风池穴最早见于《灵枢·热病》篇，在《谈谈穴位的命名》中指出：“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，风池穴在颞颥后发际线者中，足少阳、阳维之会，主中风偏枯，少阳头痛，乃风邪蓄积之所，故名风池。”百会穴可开窍醒脑，《针灸甲乙经》中记载百会穴可用于“顶上痛，风头重，目如脱，不可左右顾”，《太平圣惠方》中记载用于“头目眩痛，少心力，忘前失后，心神恍惚”。神庭穴可清头散风、镇静安神，《针灸甲乙经》中记载用于“风眩善呕，烦满”，“寒热头痛，喘喝，目不能视”，《太平圣惠方》中记载用于“风痫，癫风不识人，羊鸣，角弓反张，目上视不识人，头风鼻渊，流涕不止，头痛目泪，惊不得安寝。”本组穴位可起到调和气血、通利清窍、清头散风、镇静安神之功效。根据现代相关文献研究选取非经非穴的假穴作为对照组，以避免其他穴位对偏头痛产生治疗效果从而影响研究结果。

虽然头痛日记中采集的内容很多，如头痛发作开始和结束的时间、发作频率、部位、性质、诱发因素等等，但是大部分内容不能直观反映疗效，所以选用头痛日记中的头痛发作减少天数作为评定指标。

偏头痛病人表现的皮肤异常性疼痛(cutaneous allodynia)属于痛觉超敏(allodynia)反应，是指由非伤害性刺激所引起的正常皮肤出现疼痛感觉，常认为是由疼痛传导通路的中枢敏化所引起的，常表现为对冷、热等刺激产生痛觉感受的外在症状[19]。疼痛范围涉及眶周、整个面部、头皮和四肢[20]。大量文献表明，可以应用耐热痛阈检测来对偏头痛病人的皮肤异常性疼痛进行评估[12,21]。

热定量感觉阈值(thermal quantitative sensory thresholds,QSTs)检测可用于检测糖尿病的外周神经病变，以及用于偏头痛或其他痛觉过敏等疼痛条件下的定量热痛觉异常的评估[12]。定量感觉测试根据德国神经病理性疼痛研究网络 (deutscher forschungsverbund neuropathischer schmerz,DFNS)协议的要求，由标准化的感觉检测电池组成[22]，它可以量化热痛觉过敏和其他痛觉过敏的情况，从而提供疼痛阈值的相关信息[23]。Burstein发现，在79%的急性偏头痛病人中出现皮肤异常性疼痛增加，提示了偏头痛的病理生理学涉及中枢神经元的敏化作用[24]。有文章指出，偏头痛病人的耐热痛阈值比健康受试者要低，认为偏头痛病人的中枢镇痛机制可能存在缺陷，其伤害性感觉通路过度兴奋，在没有任何周围伤害性刺激之前其突触的效率便是增加的[21]。而本研究发现，有效的针刺治疗可以有效降低偏头痛发作天数，显著升高偏头痛病人前额的耐热痛阈，而非穴位针刺治疗也可一定程度提高前额的耐热痛阈，但是改变幅度较小，这可能是由于非穴位针刺产生的安慰剂效应所引起的[25]。

针刺治疗无先兆偏头痛可能的机制是改善了偏头痛病人的中枢敏化，使之趋于正常化。由本研究可以看出，结合感觉定量检测中的耐热痛阈值检测，评估针刺治疗偏头痛的疗效有较好的可行性，也为偏头痛的初期诊断、治疗效果及预后评估等研究提供了新思路。