临床医师电子病历系统使用意愿影响因素分析*

春 兰 李晓森 刘智勇

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 武汉 430030)

1 引言

根据美国国立医学研究所的定义，电子病历(Electronic Medical Records，EMR)是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可以向使用者提供完整准确的数据并具有警示、提示和临床决策的功能[1]。目前电子病历系统已经成为医院信息化建设的核心内容，为医院其他信息系统提供数据支持，能够减轻医务人员工作负担，规范医生诊疗行为，提高工作效率[2]。近年来我国综合性医疗机构部署电子病历系统的功能模块逐渐增加，配套的政策支持和法律规范日趋完善。然而由于电子病历系统技术和使用环境比较复杂，其系统的使用意愿是信息化研究领域的重点和难题所在。因此本研究将从细节上验证影响临床医师使用电子病历系统意愿的因素，为各医疗机构、信息系统供应商提供理论依据和数据支持。

2 资料与方法

2.1 研究对象

研究组向洛阳市中心医院全部临床科室发放调查问卷，问卷共发放500份，回收443份，除去漏填、题项全部一致的问卷，有效问卷426份，占总样本的85.2%。本研究调查问卷分为两个部分，第1部分为调查对象的人口统计学特征，第2部分采用Likert 5点量表对提出的研究假设进行评价。

2.2 方法

本研究使用SPSS 22.0进行统计分析，采用AMOS 21.0软件建立结构方程模型并进行验证。

3 假设与模型

3.1 假设

3.1.1 感知对意愿的影响 技术接受模型(Technology Acceptance Model，TAM)提供的框架认为影响用户能否接受信息技术的因素有两个，即感知易用性和有用性。Holden等[3]研究TAM框架在医疗卫生领域的应用，选取20篇涉及医师接受信息技术程度的文献，得出超过50%的研究证实感知易用性对感知有用性、感知易用性对行为意愿和感知有用性对行为意愿有正向影响的结论。因此本文提出假设H1、H2和H3。假设H1：感知易用性与医生使用电子病历系统的感知有用性呈正相关。假设H2：感知易用性与医生使用电子病历系统的使用意愿呈正相关。假设H3：感知有用性与医生使用电子病历系统的使用意愿呈正相关。

3.1.2 个人特征因素 这类因素与信息技术使用者的背景有关，包括个人过去的经验、相关知识、焦虑程度以及创新能力。Holden[4]观察对卫生信息技术适应性不同的医师使用计算机化医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry,CPOE)的差异反应，认为青年医师在医学教育阶段因较早接触到CPOE，所以对系统的使用会比高级医师要舒适。该研究将医师对计算机工具的熟悉程度和相关知识作为卫生信息技术的适应性的解释变量，认为对信息技术的熟悉可以帮助医生更好地使用临床信息系统，因此本文提出假设H4：医师对计算机工具的相关知识与其对系统的感知易用性正相关。Kira等[5]发现对计算机有高焦虑倾向的个体在工作中与同事相比有明显劣势。当医务人员的计算机焦虑水平低时，由焦虑带来的使用系统的不适感会降低，学习系统会更加容易，更愿意使用电子病历系统。因此本文提出假设H5。假设H5a：医师对计算机的焦虑程度与其对系统的感知易用性负相关，假设H5b：医生对计算机的焦虑程度与其对系统的使用意愿负相关。Simon等[6]提出医务人员认为电子病历涉及的安全性和保密性问题风险高于纸质病历，这表明医务人员对患者信息数据的隐私性和安全性的担忧会影响其对电子病历的使用意愿,同时高风险的感知控制会影响系统使用的难易程度。因此本文提出假设H6。假设H6a：医生对系统安全性的担忧与其对系统的感知易用性负相关；假设H6b：医生对系统安全性的担忧与其对系统的使用意愿负相关。Randeree[7]通过案例研究发现在完整的医疗过程中医师会因为其他医务人员身份的变动、工作方式的优化与整合而影响个人工作绩效，职业关系的变化会促进医师使用电子病历系统。因此本文提出假设H7：系统对职业关系的影响与医生对系统的感知有用性正相关。

3.1.3 组织层面因素 根据Morton等[8]的研究，如果电子病历系统具有控制和监测功能，医师会因为系统带来的法律、安全和道德方面影响从而积极使用系统来规避风险。同时科室和医院层面通过电子病历系统对医师工作绩效评价的机制会使医师努力去使用系统从而提高个人工作绩效。因此本文提出假设H8。假设H8a：组织管理与医生对系统的感知有用性正相关；假设H8b：组织管理与医生对系统的使用意愿正相关。根据Hodgson等[9]的研究，组织架构和工作环境的变化会对个人工作绩效产生影响，信息技术带来的业务流程再造会让个人觉得工作效率提升并增加使用技术的次数。因此本文提出假设H9。假设H9a：组织变革与医生对系统的感知有用性正相关;假设H9b：组织变革与医生对系统的使用意愿正相关。

3.2 模型

根据上述假设，本研究基于TAM构建电子病历系统使用意愿影响因素模型，见图1。测量指标，见表1。

4 结果

4.1 信度和效度检验

本研究用SPSS 22.0对问卷的信度和效度进行检验。得出潜在变量对应的CR值和α值均>0.7，表明构造的观测变量信度较好；同时观测变量的标准化因子负载和平均方差提取值(AVE)均>0.5，表明样本数据的收敛效度和区分效度较好。

图1 研究模型

表1 测量指标

4.2 探索性因子分析

4.2.1 KMO和Bartllet检验 分析得出样本数据的KMO值为0.849，表示样本适合因子分析。Barttllet球形检验的卡方值7 742.5(自由度为595)，P值显著，表明样本数据的相关矩阵有公因子，可以进行因子分析。

4.2.2 主成分分析结果 使用SPSS 22.0对样本数据进行主成分抽取和最大方差选择，得到因子结构，通过观察测度项在每个因子上的载荷量，去掉5个测度项，再对其余的29个测度项重新进行主成分抽取和最大方差旋转，分析出特征值>1的9个因子，方差解释率为72.66%，因子结构清晰，各测度项在相应因子上的负载>0.6。

4.3 模型分析

4.3.1 构建模型 根据前述研究结果，列出本研究的结构方程：

其中η1为使用意愿，η2为感知有用性，η3为感知易用性，ζ1为组织管理，ζ2为组织变革，ζ3为技术焦虑，ζ4为安全性，ζ5为职业关系，ζ6为知识相关；γ、β为通径系数，ζ为误差项。构建的结构方程模型，见图2。

图2 AMOS绘制的结构方程模型

4.3.2 检验模型 AMOS 21.0给出的结构模型检验，见图3。本研究总结整体拟合指数的合理界值域，结合AMOS 21.0样本数据拟合程度的计算结果，判定模型的拟合程度，见表2，本模型拟合程度较好。

图3 路径传导系数
注：*显著性水平为0.05，**显著性水平为0.01

表2 拟合指标结果

拟合优度指标指标结果理想值说明CMIN/DF3.0052～5理想 RMSEA0.065>0.05理想 GFI0.844>0.80理想 AGFI0.816>0.80理想 IFI0.880>0.90可接受CFI0.879>0.90可接受NFI0.830<0.90理想

5 讨论

5.1 概述

模型检验结果显示除H1、H5a、H5b和H6a外，其他假设得到支持。根据计算结果，感知有用性和感知易用性在0.01的显著水平对使用意愿有影响，感知易用性对感知有用性的影响不显著。这与很多学者对TAM的研究并不相符，主要因为电子病历系统对医生来说已经很熟悉，对于调查对象来说系统的复杂程度与工作绩效没有因果关系。此外，在医院需要用电子病历系统进行流程优化和业务指标统计时，虽然医师使用电子病历系统时感觉困难，但也会认为系统对其是有用的，因此感知易用性不会引起医生对感知有用性的显著影响。

5.2 医师对计算机焦虑程度对感知易用性和使用意愿影响均不显著

可能是由于技术焦虑的发生率虽然广泛，但只有少数人才会出现严重的技术焦虑。同时，医师在使用电子病历系统时也在对患者进行问诊、开具医嘱等，这个过程中医师对技术的焦虑程度并不敏感。

5.3 医师对系统安全性的担忧对感知易用性影响不显著，对使用意愿影响显著

这是由于现阶段电子病历系统大多部署在医院内部服务器，只开放少量数据上报接口，外部网络无法访问系统内部数据。从架构上保证系统安全性的防护举措并未增加医师使用系统的难度。电子病历的失误操作会造成患者医疗过程的不安全，产生医患纠纷矛盾等，因此安全性会影响医师使用意愿。

5.4 组织管理与医师对系统的感知有用性和使用意愿正相关

这表明医师愿意科室和医院通过电子病历系统来监督个人医疗行为。这种监督有助于改善医师的诊疗方式和增强医疗技术水平，进而认为系统对自己有帮助以及增加使用系统的意愿。

5.5 组织变革对感知有用性和使用意愿影响显著

这表明医师认为电子病历系统导致组织架构的变革对其工作绩效有提高作用。同时由于病历书写和质控的流程优化，医师更愿意使用电子病历来记录患者病程。随着电子病历系统功能的完善，医院管理流程再造和组织结构的变革是必然的，这种变革将会提高医师对电子病历系统的感知有用性和实际使用意愿。

5.6 职业关系对感知有用性影响显著且呈正相关

这表明医师相信由电子病历带来的医疗流程再造不会伤害医务工作者之间的职业关系。电子病历上线初期，医师对系统的不熟悉导致工作量上升，电子化模块中对病程记录的编码术语有可能不符合医师的记录习惯。实证数据说明职业关系改善会使医师认为使用系统更加有用。

6 结语

电子病历系统建设是医院信息集成平台和互联互通平台的基础，电子病历的使用与接受程度对于系统的改进和推广都具有导向性意义。本研究从个人和组织双重视角总结了影响电子病历系统使用意愿的因素，基于此构建电子病历系统使用意愿评价模型，验证模型中变量之间的传导路径关系并对其进行解释。通过对影响因素采取干预措施可以促进临床医师使用电子病历，提升临床医师接受度，这将有助于电子病历系统在医疗机构内的推广应用。