新型角膜内皮镜SP-1P检测中央角膜厚度的临床应用△

任胜卫 庞辰久 孙飒 杨凯丽 代丽娟 孟志红 鲁传琴

作者单位：450003 河南省郑州市，河南省眼科研究所，河南省立眼科医院，河南省人民医院，郑州大学人民医院

准确测量中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)对于分析各种角膜疾病、评价眼压测量结果的准确性以及设定屈光性角膜手术方案等临床问题非常重要[1]。A型超声角膜测厚仪(A超)具有较高的可靠性和说服力，但由于其直接接触角膜，有医源性交叉感染的风险，且测量前滴表面麻醉剂会引起患者诸多不适[2]。因此，需要寻求无创、精确的方法代替A超来进行角膜厚度测量。近年来不同原理的测量仪器均得到了发展应用，如光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography，OCT)[包括RTVue-OCT和眼前节OCT(anterior segment OCT，AS-OCT)]、非接触角膜内皮镜(SP-3000P)、Orbscan 裂隙扫描角膜地形图系统和Pentacam眼前节分析系统等。目前，Topcon新一代角膜内皮镜SP-1P在检查角膜内皮细胞的同时可以测量CCT。我们对角膜内皮镜SP-1P测量CCT的可靠性进行研究，并与AS-OCT、A超测量CCT的一致性进行比较，为临床应用提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料前瞻性研究。收集2017年8月至10月在河南省眼科研究所准分子激光治疗中心矫正近视的患者114例(由于左右眼有很好的一致性，只取右眼纳入研究)，其中男63例、女51例，年龄(22.14±4.83)岁。纳入标准：(1)无角膜及其他眼表病变；(2)无白内障、青光眼等眼部疾病及眼部外伤史，眼底无明显异常；(3)无全身系统性疾病；(4)软性角膜接触镜停戴2周以上、硬性角膜接触镜停戴4周以上。本研究已通过河南省眼科研究所临床科研伦理委员会审批，参与者均按照相关要求签署知情同意书。

1.2方法所有患眼均先接受角膜内皮镜SP-1P、AS-OCT检查，然后进行A超检查，并记录检查结果。具体方法为：(1)角膜内皮镜检查：采用日本Topcon公司生产的角膜内皮镜SP-1P测量CCT(距角膜中心3 mm处角膜厚度)。患者瞬目数次后注视仪器内绿色注视灯，记录检查结果，重复测量3次后取平均值。(2)AS-OCT检查：采用德国Carl Zeiss公司生产的Visante OCT 1000型AS-OCT测量CCT。固定患者头部，嘱其尽量睁大眼，注视前方定位视标，记录CCT。(3)A超：采用Storz公司生产的活体DGH-550型A超检测CCT。患者平卧于检查床上，双眼注视正上方，受检眼滴4 g·L-1的盐酸奥布卡因(倍诺喜)眼液麻醉，探头垂直正对角膜中央，测量CCT 5次，取其平均值。上述所有检查均由同一位医师完成。

1.3统计学分析应用SPSS 23.0及MedCalc 11.4.2统计学软件对数据进行统计分析。Shapiro-Wilk检验显示资料呈正态分布，以均值±标准差表示，组间均数经Levene检验证实方差齐，角膜内皮镜SP-1P测量结果的重复性分析及不同仪器测得的CCT值的差异比较均采用重复测量方差分析和相关性检验，组内比较采用LSD检验；采用Bland-Altman分析方法进行一致性分析[3]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1角膜内皮镜SP-1P测量CCT的重复性角膜内皮镜SP-1P 3次测得的CCT值分别为(521.33±27.90)μm、(521.70±27.83)μm、(521.69±27.69)μm。对3次测量结果进行重复测量方差分析，球对称检验示P=0.181，满足了协方差矩阵球形性检验，3次测得的CCT差异无统计学意义(F=0.728，P=0.395)。进一步两两比较分析显示，第1次与第2次、第1次与第3次以及第2次与第3次测得的CCT的差值分别为(-0.37±0.44)μm、(-0.36±0.42)μm、(-0.01±0.38)μm，其对应的95%可信区间分别为-1.25～0.52 μm、-1.20～0.48 μm、-0.75～0.76 μm，两两之间有较强的相关性(r为0.986～0.989，均为P<0.001)。Bland-Altman分析结果(图1)显示，第1次与第2次、第1次与第3次以及第2次与第3次测得的CCT的差值均至少95.6%(109/114)的点在95%的一致性界限内，表明角膜内皮镜SP-1P测量CCT具有非常好的重复性。

图1 角膜内皮镜SP-1P 3次测得的CCT的Bland-Altman分析。A：第1次与第2次；B：第1次与第3次；C：第2次与第3次

2.2角膜内皮镜SP-1P、A超、AS-OCT测量CCT的一致性角膜内皮镜SP-1P、A超及AS-OCT测得的CCT值分别为(521.58±27.69)μm、(544.50±30.48)μm和(520.75±28.62)μm，3种仪器测得的CCT间差异有统计学意义(F=799.881，P<0.001)。角膜内皮镜SP-1P、AS-OCT测得的CCT值均比A超测得的CCT值偏低(均为P<0.001)；而角膜内皮镜SP-1P和AS-OCT测量结果相比，差异无统计学意义(P=0.162，见表1)。三种仪器两两之间的相关系数为0.959～0.979，提示不同仪器的测量结果存在较强相关性。Bland-Altman分析结果(图2)显示，角膜内皮镜SP-1P与A超测得的CCT的95%一致性界限为-40.1～-5.8 μm，97.4%(111/114)的点落在95%一致性界限内；角膜内皮镜SP-1P与AS-OCT测得的CCT的95%一致性界限为-11.5～13.1 μm，97.4%(111/114)的点落在95%一致性界限内；AS-OCT与A超测得的CCT的95%一致性界限为-36.1～-11.4 μm，95.6%(109/114)的点落在95%一致性界限内。

表1 三种测量方法两两比较CCT测量值的差异

图2 角膜内皮镜SP-1P、AS-OCT和A超测得的CCT的Bland-Altman分析。A：SP-1P与A超；B：SP-1P与AS-OCT；C：AS-OCT与A超

3 讨论

CCT的精确测量对评估角膜内皮细胞功能有重要作用，也有助于获得可靠的眼压值，更对角膜激光手术的术前筛查和手术设计有重要意义。近年来，各种角膜测厚仪不断出现，不同仪器的原理也不尽相同。A超主要通过测量接收超声波从角膜前表面反射到内皮面所需的时间来计算CCT[2]，但A超探头需接触角膜且需表面麻醉，故而增加了测量的不便和角膜上皮损伤的风险。同时，A超测量CCT还存在一些主观误差：一是测量时探头在角膜中央的定位，操作时通常以瞳孔作为参照；二是探头平面必须与角膜中心的切线方向垂直，二者均受到操作者测量时主观因素的影响，可能出现测量误差。角膜内皮镜SP-1P和AS-OCT均采用非接触测量，依赖患者注视指示灯，仪器内光线从视轴方向进入眼内，对于健康眼来说，此方法测量CCT在定位上较A超客观，但如果角膜存在影响光反射的病变，如角膜水肿、中央角膜瘢痕等，将明显影响测量结果。角膜内皮镜SP-1P测量CCT的原理为利用计算机系统获得光线在角膜内皮面和上皮面两个界面反射的时间差，根据速度求出距离，最终计算出角膜厚度。AS-OCT通过对角膜组织360°三维清晰成像，应用计算机软件直接得出CCT[4]。对这两种非接触测量设备而言，患者良好的固视功能是保证测量精确性的前提，当患者因眼部病变无法固视指示灯时，选择A超测量更为可行。

因不同测厚仪器的原理及精确性不同，导致同一角膜不同角膜测厚仪显示的结果也不尽相同[5-7]。有研究显示，与A超测量CCT结果相比，RTVue OCT和Sirius角膜地形图测厚仪测量结果均偏低[8]。A超与AS-OCT测量结果相比，AS-OCT测量结果也较低[9]，因此，单纯采用A超不能完全准确地评估CCT，临床上正逐步使用其他无创测厚设备与A超协同完成术前评估。角膜内皮细胞在维持角膜正常生理功能中有一定的作用[10]。角膜内皮镜既能对角膜内皮细胞进行计数，又能同时测量CCT，其是否能作为角膜厚度测量的标准，也受到人们的关注，如Topcon角膜内皮镜SP-2000P和SP-3000P。Bovelle等[11]研究显示，SP-2000P测量CCT结果较超声测量小32 μm，差异有统计学意义(P<0.05)。Suzuki等[12]比较Topcon SP-2000P、Orbscan Ⅱ及超声法测量CCT，结果分别为(525.3±31.4)μm、(546.9±35.4)μm和(548.1±33.0)μm，其中超声法测得的CCT最厚，其次为OrbscanⅡ，SP-2000P测得的CCT最薄，SP-2000P与其他两种仪器的测量结果相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。彭海英等[13]采用SP-3000P测量CCT，并与Orbscan Ⅱ、AS-OCT及超声测量结果相比，结果亦显示，SP-3000P测得的CCT较Orbscan Ⅱ、AS-OCT及超声测量结果均明显薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，表明SP-3000P测量CCT与其他仪器之间不能相互替代。

新一代Topcon角膜内皮镜SP-1P检查方便、快捷、费用较低，在角膜内皮病变的诊断、治疗和监测预后方面具有重要临床应用价值。在技术参数上，它与SP-2000P和SP-3000P等设备相比有诸多优势：分辨率更高，扫描速度更快，受头位、眼位的影响较小，使得测量的变异程度大大减少。但其测量角膜厚度的精确性是否提高，尚未见相关报道。本文首次对角膜内皮镜SP-1P测量CCT的可重复性进行研究，并与A超和AS-OCT测量结果进行比较，以期为临床应用提供客观依据。本研究结果显示，AS-OCT和角膜内皮镜SP-1P具有同等的准确性及良好一致性，可以相互替代。AS-OCT和角膜内皮镜SP-1P测得的CCT值均低于A超，不能相互替代。因此，用角膜内皮镜SP-1P进行角膜测厚可靠性高，有望在临床上推广应用。但在实际应用中角膜内皮镜SP-1P也存在一些不足，如角膜存在影响光反射的病变，角膜顶点前后表面的距离也受扫描信号的影响；测量中默认瞳孔中心即为角膜顶点，但并不是所有人的角膜顶点都与瞳孔中心重合，因此，测量结果也存在一定的误差。

综上所述，角膜内皮镜SP-1P在测量CCT方面具有安全、无创、操作简单、使用快捷等优点，且测量重复性好、结果真实可靠，与AS-OCT具有同等的准确性及良好的一致性，可以相互替代。相对于A超结果，角膜内皮镜SP-1P测得的CCT偏薄，不可相互替代。每种测量方法都存在自身的优势及局限性，临床上应权衡利弊适当选择，如果条件允许，建议同时使用两种或两种以上的角膜测厚仪进行测量，从而能够更全面地反映患者角膜厚度的真实情况。