苍龟探穴法穴位注射治疗中风后上肢痉挛的临床观察

林妙君，黄玉丽，梁维超，邵艳霞

（1.广东省第二中医院白云院区，广东广州 510405；2.广州市正骨医院，广东广州 510405；3.广东省培英职业技术学校，广东广州 510405）

中风后肢体痉挛，尤其是上肢肌肉痉挛在临床上很常见，主要表现为上肢屈曲、肩关节内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节及手指关节屈曲，严重影响了手功能的康复。因此，尽早缓解上肢痉挛问题，尽快进入分离运动，已成为目前康复的重点。目前研究方法众多，本课题组通过苍龟探穴法穴位注射治疗中风后肌肉痉挛的临床观察，探讨其临床疗效、治疗机理、可行性及其存在的问题，并进行随访，观察其长期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 广东省第二中医院针灸康复科为国家重点专科，其中中风病为重点病种，本研究140例合格受试病例均来自该科2016年4月-2017年12月收治的中风患者，随机分成治疗组（苍龟探穴法穴位注射）和对照组（乙哌立松片组），各70例。治疗期间，治疗组1例因病情加重，2例因患者不配合而停止观察，共脱落3例。对照组脱落2例，其中1例患者自动出院，1例患者接受肉毒素治疗。最后纳入有效观察病例135例。经统计学分析，两组患者一般资料（性别、年龄、及发病时间）组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断参照1995年全国第四届脑血管学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，且头部CT或MRI检查可明确为脑梗塞或脑出血患者；（2）偏瘫并患肢上肢痉挛；（3）近期未使用镇静剂或肌肉松弛剂。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，年龄在40岁-75岁之间，神志清楚，上肢肌张力在改良Ashworth量表评定I级-III级之间，肌力在2级以上，中风恢复期。

1.4 排除标准 ①非中风病所致的患侧上肢痉挛；②神志不清、昏迷或生命体征不稳定者；③合并严重的心肾功能不全、肝损害、肺部感染与精神疾病；④不配合治疗。

1.5 病例的剔除、脱落及中止试验标准 ①被误纳入的病例以及虽符合纳入标准而未按规定治疗。②治疗期间接受其他方法的治疗。③治疗期间有严重的并发症及不良反应者。④剔除和脱落率应小于20%。

1.6 治疗方法 治疗组用规格为5 mL的一次性注射器抽取香丹针4 mL，选穴：天泉、尺泽、郄门、曲泽、天府、侠白、青灵、少海。常规消毒，取穴进针，应用苍龟探穴手法（在直刺得气后，自腧穴深层一次退至腧穴浅层皮下，依先上后下，自左而右的次序斜刺进针，更换针向。向每一方针刺，都必须由浅入深，分三步徐徐而行，待针刺得到新的针感时，则一次退至腧穴浅层皮下，然后改变针向，依次斜向上下左右，分别按三进一退进行针刺，最后留针呈直刺状态。回抽无血，得气后各注入香丹针2 mL，每次取2穴，每天治疗1次。

对照组采用卫材（中国）药业有限公司生产的盐酸乙哌立松片，每日3次，每次50 mg。

两组均治疗28天，为1个疗程。治疗前、第14天及第28天进行改良Ashworth量表评定。

1.7 治疗效果 用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale,MAS），评定痉挛，治疗前、第14天及第28天各做1次评定，所有评定由同一人进行。治疗后上肢痉挛程度改善的疗效判定参照改良Ashworth量表，其中观察上肢改善程度，以腕、肘关节为观察部位。根据治疗前，及治疗14天、28天共三次评定的结果，根据肌张力的改善程度进行疗效评价。疗效判定标准：显效：Ashworth评分等级较前下降2级以上；好转：Ashworth评分等级较前下降2级；有效：Ashworth评分等级较前下降1级；无效：Ashworth评分等级较前无下降[1]。

表1 两组一般资料比较

1.8 统计学方法 所有数据分析均采用SPSS 11.5统计软件包进行处理。计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，计量资料符合正态分布用t检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为85%，对照组总有效率为76%（P＜0.05），证明差异具有有统计学意义，说明苍龟探穴注射法治疗治疗中风后上肢痉挛疗效比乙哌立松片有优势。详见表2。

2.2 两组治疗前后比较 表3可见，治疗前，治疗组及对照组患者Ashworth量表评定比较可见两组具有可比性，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗组治疗14天及28天后，其与治疗前比较有可比性，其差异有统计学意义（P＜0.01）；但对照组在治疗14天后与治疗前比较其差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗28天后，其与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗方法均可降低患肢痉挛，且治疗组对上肢肌张力（痉挛程度）的改善作用明显优于对照组。

2.3 安全性分析 对照组有3例服药后出现头昏、困倦、肢体乏力，暂未停药，继续观察数天后症状减轻，治疗组无不良反应，脱落病例共有5例。

3 讨论

中风后上肢痉挛是是脑卒中后常见的并发症，导致患者自主运动缓慢，皮肤应力增加，严重的屈肌痉挛易形成挛缩，一直严重影响着患者的生活质量。因此缓解肌肉痉挛，提高或恢复患者的运动能力和日常生活活动能力，也是中风病康复过程中一个重要的阶段。如何尽早降低肢体痉挛，打破异常运动模式，尽早进入分离运动，是关系到偏瘫康复的核心问题[2]。其中上肢在大脑皮层运动区投射范围较下肢的更大，而上肢的功能较下肢更加精细、更复杂，上肢痉挛的问题是整个中风康复过程中的重点，因此中风后上肢痉挛的功能恢复也更为困难[1]， 本课题提出治疗的新方案。

从临床症状分析，中风后上肢痉挛属于为祖国医学“痉证”、“经筋病”等范畴。《灵枢·经筋》记载有“不可屈伸”“筋急”“转筋”。《素问·长刺节痛》提到有“病在筋，筋挛节痛，不可以行”[3]。中医描述为筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，当属十二经筋病候。意即经筋主要对关节屈伸和肌肉运动起作用。《素问·调经论》云：“手屈而不伸者，其病在筋。”《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”以上古医籍均是对中风后肢体痉挛的描述。究其病因病机，主要在于机体阴阳失调、经筋失与濡养，导致阳气被损，为本虚标实之证[4]。因此治疗中风后上肢痉挛，应调和阴阳，使阴阳互济，气血得充，筋脉得以濡养，从而改善痉挛状态[5]。

表2 两组临床疗效比较

表3 Ashworth量表评定结果比较

苍龟探穴为飞经走气四法之一，是徐疾补法和搜法行气的结合，首载于《金针赋》，即“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”操作方法：直刺进针得气后，注入约0.5 mL香丹注射液，从腧穴深层一次退至腧穴浅层皮下，依先上后下，自左而右的次序斜刺进针，更换针向，向每一方针刺，都必须由浅入深，分三步徐徐而行，待针刺得到新的针感时注入约0.5 mL，后则一次退至腧穴浅层皮下，然后改变针向，依上法行针。苍龟探穴法在《金针赋》中列为“飞经走气”第三法，可使针感由浅入深，扩散四周，具有通行气血的作用。苍龟探穴穴位注射法在同一穴位内朝不同方向针刺注入香丹针，由点到线到面形成一个立体的范围，其刺激的范围广、刺激量大，可以直接深达患处[6]，配合香丹针穴位注射治疗，增强活血化瘀作用，香丹注射液临床对其症状的影响机理探讨及治疗效果较佳临床报道较多，方法安全，患者容易接受，依从性高。取手三阴经穴，苍龟探穴法穴位注射以缓阴经之急，操作简便、经济、省时，患者依从性好。

中风后上肢痉挛虽在肢节，但与脏腑功能失调等都有密切关系。故治疗不可只注重局部，而应整体调治，同时配合加强护理，良肢位的摆放及康复治疗，方可取得良好的疗效[7]。

苍龟探穴法穴位注射治疗中风后上肢痉挛能有效地提高患者的临床效果，改善其肢体的协调能力，有利于提高患者的生活质量，值得推广与应用。