2013至2017年丹凤县剖宫产率及剖宫产指征构成分析

刘晓碧，赵 娟，刘丹卉，周咏梅

(1.陕西省丹凤县医院妇产科，陕西 丹凤 726200；2.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安710061；3.陕西省丹凤县中医院，陕西 丹凤 726200；4.陕西省丹凤县妇幼保健院，陕西 丹凤 726200)

剖宫产术是产科领域解决难产及某些产科并发症，挽救产妇和围产儿生命的重要手术方式，明显降低了孕产妇和围生儿死亡率[1]。世界卫生组织(WHO)建议的剖宫产率不应超过15%[2]，而我国2011年剖宫产率高达54.47%，其中社会因素剖宫产率达到13.38%[3]，高剖宫产率已经成为影响我国公共卫生的重要问题。为避免不必要剖宫产手术对母婴带来的长期影响，降低剖宫产率已成为我国产科迫切需要解决的问题[4]。近年来，丹凤县采取多项措施降低剖宫产率，取得一些成效。本研究回顾性分析了2013至2017年在丹凤县三家医院分娩的15 771例产妇的资料，通过分析剖宫产率及剖宫产指征，旨在为进一步制定促进自然分娩、降低剖宫产率的具体措施提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月至2017年12月在陕西省丹凤县医院、丹凤县中医院及丹凤县妇幼保健院住院分娩的15 771例产妇的病例资料，其中2013年3 415例，2014年3 297例，2015年2 738例，2016年3 271例，2017年3 050例。孕妇年龄为18～45岁，平均(28.14±4.21)岁；分娩孕周为34～42周，平均(38.75±2.28)周。

1.2研究方法

收集所有产妇的一般资料，包括年龄、孕产史、新生儿出生5分钟Apgar评分等，同时统计剖宫产终止妊娠患者的手术指征，如同时有2个及以上指征时，以第一指征纳入统计。

1.3观察指标

观察对比近五年间剖宫产率的变化及剖宫产指征构成比的情况。剖宫产指征归为以下10类，①瘢痕子宫；②头盆不称：包括骨盆狭窄、巨大儿及产科检查跨耻征(+)等；③胎位异常：包括初产臀位，横位，持续性枕横位、枕后位、高直位、前不均倾等；④产程异常：包括活跃期停滞，第二产程延长及第二产程停滞等；⑤胎儿窘迫；⑥胎盘因素：包括胎盘早剥、前置胎盘等；⑦引产失败；⑧双胎妊娠：包括双胎及多胎妊娠；⑨妊娠并发症：包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、脐带脱垂、羊水过少、妊娠合并内外疾病等)；⑩社会因素：包括珍贵儿、高龄初产及无明确原因要求手术。

1.4统计学方法

2结果

2.1近五年剖宫产率的变化情况

2013至2017年丹凤县医院、丹凤县中医院及丹凤县妇幼保健院的分娩及剖宫产汇总见表1。

2013至2017年剖宫产率分别为35.40%、35.33%、31.70%、30.39%、29.25%，五年间剖宫产率总体呈下降趋势；与2013年相比，2015年(χ2=10.342，P=0.001)、2016年(χ2=20.539，P=0.000)和2017年(χ2=29.627，P=0.000)剖宫产率的下降差异均具有统计学意义，2014年(χ2=0.023，P=0.878)的剖宫产率下降差异无统计学意义；2017年的剖宫产率与2016年(χ2=0.984，P=0.321)相比，下降程度差异无统计学意义，与2015年(χ2=4.113，P=0.043)相比，下降程度差异具有统计学意义；2015年与2014年相比(χ2=8.893，P=0.003)，剖宫产率明显下降，差异具有统计学意义，但与2016年相比(χ2=1.203，P=0.273)，剖宫产率降低不明显，差异无统计学意义，见表2。

表1 2013—2017年丹凤县三家医院分娩及剖宫产情况汇总(n)

表2 2013—2017丹凤县三家医院剖宫产率的比较结果

2.2近五年剖宫产指征构成比的变化情况

在剖宫产指征中，瘢痕子宫(28.29%～39.91%)居首位，并且占比呈逐年增加趋势，因头盆不称(13.72%～10.09%)、产程异常(16.67%～10.09%)及社会因素(9.53%～4.37%)导致的剖宫产占比明显下降，因胎儿窘迫(14.40%～15.02%)、胎盘因素(2.33%～3.70%)、双胎妊娠(1.09%～1.35%)、妊娠并发症(1.88%～4.04%)原因手术的占比略有升高，引产失败所致剖宫产(4.57%～3.36%)占比减少，因胎位异常(7.52%～8.07%)手术终止妊娠的占比变化不大，见表3、图1。

表3 2013—2017年丹凤县三家医院剖宫产指征构成比[n(%)]

图1 2013—2017年丹凤县三家医院剖宫产指征变化趋势

Fig.1 Changes of indications for cesarean section in three

hospitals in Danfeng County from 2013 to 2017

2.3剖宫产率降低与新生儿窒息的关系

近五年剖宫产率呈下降趋势，为了明确剖宫产率下降是否增加新生儿窒息的几率，对2013至2017年新生儿出生后5分钟Apgar评分<7分者进行分析，结果发现各组之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 2013—2017年丹凤县三家医院新生儿生后5分钟Apgar评分<7分的比较结果(n)

3讨论

3.1我国剖宫产现状

在现代社会，剖宫产作为一种处理难产和高危妊娠的重要方法已经普遍被社会认可，随着手术及麻醉技术的进步，其安全性也逐渐得到保障，它为降低孕产妇和围生儿死亡率做出了很大贡献，可以说是一种安全、快速的分娩方式。2010年，WHO对亚洲的母婴健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，无指征的剖宫产率为11.7%，成为世界最高的国家之一[5]。高剖宫产率带给母儿的并不是绝对安全，而是更多的与手术相关的近远期并发症。据资料显示，当剖宫产率超过25%后，围生儿和孕产妇死亡率将不再因剖宫产率的继续升高而下降，相反剖宫产术后并发症随剖宫产率的增高而明显增加[6]，如子宫异常出血、感染、栓塞、盆腔粘连、子宫破裂、胎盘异常种植等，严重者甚至危及孕产妇生命[7]。因此，如何有效地降低剖宫产率，同时使母儿安全获得最大的保障，不仅是医学问题，更是社会问题，也是目前妇产科专家们亟待解决的重要问题。

3.2近五年剖宫产率下降原因分析

本研究结果发现，丹凤县2013至2017年间剖宫产率有逐年下降趋势，这与国家政策、产科技术发展及产科质量管理均有一定的关系，原因分析如下。

3.2.1二孩政策的全面开放

2013年全国开始启动实施单独二孩政策，并相继在2015年启动了全面二孩政策。该政策于2016年1月1日全国各地同步放开。二孩政策使得初产妇及其家庭在分娩方式的选择上需要考虑到二胎的问题。我国近年高剖宫产率带来的后遗症已明显显现，国家在这方面也做了很多宣传及宣教工作，使得这部分孕妇中社会因素剖宫产的比例明显下降。

3.2.2新产程的使用

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。降低剖宫产率有效的手段就是产程的正确处理[8]。2012年美国产科专家提出了自己的产程处理意见[9]，2014年7月中华医学会妇产科学分会产科学组结合国外及我国人群特点提出了《新产程标准及处理的专家共识(2014)》[10]。新产程标准及处理在临床应用后，剖宫产率、会阴侧切率显著降低，达到了降低剖宫产率、会阴侧切率的目的，能提高孕产妇预后，而新生儿总体短期预后无影响。自2014年新产程标准发布后，丹凤县开始将其应用于临床，并在临床工作中不断完善及加深对新产程的理解，进一步促进产程的正确处理，从而达到了降低剖宫产率的根本目的。

3.2.3加强产科质量管理

产科质量管理工作对提高产科医疗质量，降低母儿死亡率至关重要。自2014年，丹凤县卫计局出台了一系列产科质量管理措施，包括：①增加政府资金投入，促进孕期保健；②组织相关人员开展孕妈课程，加强自然分娩的宣传及科普；③增派产科医务人员外出参会、学习、进修，以提高产科技术；④产前对孕妇进行充分评估，产时以产妇为中心，密切监护；⑤开展陪产、产时营养指导、心理疏导、无痛分娩等多项人性化服务，提高产妇分娩舒适度。通过以上措施，逐步使剖宫产率得到了有效的控制，呈现下降趋势。

3.3剖宫产指征占比变化原因分析

本研究发现近五年间剖宫产率总体在逐步下降，并且剖宫产指征的占比也发生了变化，呈增加趋势有瘢痕子宫、胎儿窘迫、胎盘因素、双胎妊娠、妊娠并发症，呈下降趋势有头盆不称、产程异常、引产失败及社会因素，胎位异常指征性剖宫产的占比近五年间无明显变化，原因分析如下。

3.3.1占比上升的相关指征分析

①瘢痕子宫：我国2016—2010年剖宫产率畸形升高，埋下了再次剖宫产的隐患；而2013年之后，随着“双独二孩”政策开放，导致瘢痕子宫构成比急剧增加。②胎儿窘迫：随着电子胎心监护的普遍使用，增加了胎儿窘迫的诊断，但胎心监护存在假阳性，在挽救胎儿的同时也增加了剖宫产率，同时由于医患关系问题，对于可疑的胎儿窘迫，剖宫产往往成了医患双方一致的选择。③胎盘因素：社会的开放，宫腔操作的增多，瘢痕子宫等都增加了胎盘因素导致的剖宫产率升高。④双胎妊娠：近些年随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠甚至多胎妊娠的数量增多，从而导致剖宫产占比升高。⑤妊娠并发症：这与丹凤县产科专科技术及医院综合能力增加有一定关系，以往一些妊娠并发症患者会选择转诊，随着本县医疗技术水平的升高，这部分患者近年会选择县内就诊，总体上增加了剖宫产占比。

3.3.2占比下降的相关指征分析

①头盆不称：随着我国经济的迅速发展，物资丰富，多数人群都面临营养过剩的问题，孕期营养过剩会导致巨大儿增多，增加了剖宫产的几率。近几年丹凤县卫计局加强了孕期保健，指导孕妇合理饮食，控制体重，并且规范进行妊娠期糖尿病的筛查及管理，明显降低了新生儿出生的平均体重，从而使因头盆不称行剖宫产的比例下降。②产程异常、引产失败：新产程的应用减少了产程中的干预，给予了产妇充分的试产机会，自然分娩的几率明显增加。③社会因素：首先，从临床处理原则方面严格把控手术指征，杜绝无原因剖宫产；其次，开展孕妇课程，普及科学分娩知识，正确认识自然分娩对母儿的益处及剖宫产的近远期并发症；最后，开展陪产、无痛分娩等人性化服务，促进了自然分娩。

3.4剖宫产率与新生儿结局的关系的分析

本研究发现，近五年剖宫产率持续下降，但是新生儿出生窒息率并未见明显升高，两者之间无关联，提示合理控制剖宫产率并不会增加围产儿的不良结局。Xiong等[11]的研究表明，使用新的产程标准后，剖宫产率下降，新生儿窒息率无明显变化，表明了新生儿短期内预后无明显影响。Liu等[12]的研究发现，与经阴道分娩相比较，剖宫产新生儿发生产伤及窒息的比例增高。由此可见，通过有效的措施，可以在保证母婴安全的前提下，使剖宫产率明显下降。