基于德尔菲法建立乳腺癌患者延续性护理质量评价体系

姚 丹，张兰凤*，郑丽云

（江苏省南通市肿瘤医院，江苏 南通 226001）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率呈上升趋势[1],乳腺癌治疗以手术为主，术后通常需要进行化疗和放疗，使得患者在治疗期和生存期承受着来自术后身体缺陷，疾病治疗，心理，家庭，社会各方面的压力[2]。乳腺癌的治疗周期长，大部分病人只能通过反复入院来延续治疗和获取相关的康复信息，这远远不能满足患者的需要[3]。延续性护理作为整体护理的一部分，为一项投资少、见效快的疾病控制手段[4]，为患者二级预防提供了保证，更有效地保障了医疗服务的连续性、规范性。通过建立护理质量的指标，将护理质量标准 具体化、行为化,分解为指标体系,同时筛选出最能体现护理工作本质的、关键的护理内容,形成护理质量指标体系,有利于客观直接地测量和评价护理质量,有利于发现问题与不足,从而不断提高护理质量,同时有利于护理工作价值地体现[5]。为了探索建立乳腺癌延续护理质量评价体系，本研究基于Donabedian“结构-过程-结果”质量管理模式与架构[6]，运用德尔菲专家咨询法拟建立科学、系统、使用的乳腺癌延续护理质量体系，为评价乳腺癌延续护理质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 专家的选择

本研究所涉及的领域主要是乳腺癌延续护理质量领域，因此，选择专家时首先考虑专家对延续护理和护理质量以及乳腺癌专科的熟悉程度，乳腺癌专科医生、肿瘤临床护理专家、延续护理专家、护理质量管理专家。

1.2 方 法

1.2.1 成立预测研究小组

预测领导小组由研究者本人和导师成员四人组成，他们多年从事临床护理质量管理工作和或护理管理教学工作，切由相关领域研究经验，另外还包括研究者本人。职称构成上包括，研究生1人，本科2人，在读研究生一名，主要负责拟定评估、预测的主题，编制专家函询问卷，选择专家，依据轮回完成函询问卷。对函询轮回的信息进行整理反馈，对研究结果进行统计处理分析。

1.2.2 专家函询问卷的制定和完善

预测小组在综合分析文献资料的基础上，结合《中国抗癌协会乳腺癌诊治规范和指南 2015 版》，结合临床护理专家访谈的基础上，结合我院近两年乳腺癌患者回访调查问卷所提出的问题，以“结构-过程-结果”的质量管理模式为模板，初步拟定“乳腺癌延续护理质量敏感性指标条目”通过预测研究小组讨论，最终形成1级指标3个，2级指标11个，3级指标60个。研究组设计的专家函询问卷包括前言、主题，专家一般情况调查表三个部分，其中指标的重要程度按Likert5级评分法赋分。每级指标均有专家意见栏，以备专家填写修改意见和添加其他内容。1.2.3 专家函询方式

研究者亲自发放问卷或者以电子邮件的方式发放咨询问卷，问卷回收后即是进行统计和调整，并形成下一轮问卷。进行两轮函询，每轮咨询时间为两周。

1.2.4 数据处理

数据采用Excel2003和SPSS17.0统计软件进行统计分析。专家积极系数用两轮问卷回收率表示，专家权威程度用权威系数表示，运用重要性赋值均数、权重值、变异系数来体现指标的描述性分析。指标筛选要一并满足重要性赋值均数在4分以上，变异系数在0.25以下的指标，同时参考专家意见及预测研究小组讨论的结果。

2 结 果

2.1 专家的积极性和权威性

权威性本研究两轮专家咨询，每轮发放17份问卷，共收回17份回收率为100% 专家权威系数第一轮为0.82，第二轮为0.84，说明本研究函询专家的权威程度高，进一步说明研究成果具有较高的权威性。

2.2 咨询专家意见协调程度

本次专家调查中内容框架维度的肯德尔系数系数均有统计学意义，两轮咨询重要性的协调程度分别为 0.262（P＜0.001）和 0.365（P＜0.001）。

2.3 指标体系

经过两轮的专家咨询，最终形成了3项一级指标，11项二级指标，45项三级指标的乳腺癌延续护理质量敏感性指标评价指标体系，见表1

3 讨 论

3.1 函询专家

德尔菲专家咨询法的关键在于专家的选择[7]。乳腺癌患者的延续性护理内容涵盖用药，营养，康复等各个方面的内容，越来越多的专家认为建立延续性护理多学科团队比传统的延续性护理模式，可以给患者提供更为精准的护理决策[21]。本次研究选择的专家，除了临床护理专家及护理管理专家之外，还邀请了5位乳腺癌专科的内外科医生，为建立乳腺癌延续护理指标提供科学的依据。第一轮和第二轮调查问卷回收率均为100%。专家的权威系数分别为0.82和0.84（大于0.7）表明专家对本研究的内容的选择有较大的把握，保证了本研究结果的可靠性。专家协调程度分别为 0.262 和0.365 表明专家意见具有较好的一致性。因此结果可取，本研究通过德尔菲专家咨询法建立的指标评价体系具有一定的科学性[8]。

3.2 删除和补充指标条目讨论

第一轮专家函询之后，专家的修改意见共计20条，为了使各项指标更具合理性，经过协调小组成员讨论后，共对15条指标进行修改删除，例如“护理人员的沟通能力”“人文关怀能力”等护理人员素质指标，修改为“建立延续护理人员的准入考核标准（内容包括专科知识、护理沟通能力考核）”。建立一个包含延续性护理人员的核心能力的准入考核标准，使得延续护理人员的素质能得到可测量的客观标准[9]。另外，三级指标中“性康复指导及生育指导”第一轮的专家评分为3.88低于纳入标准，协调小组成员讨论认为乳腺癌发病率越来越年轻化，应重视育龄期的乳腺癌患者及其配偶的性健康指导，从而提高患者的生活质量[10]。乳腺癌是一种与雌性激素相关的疾病[11]，虽然没有足够的证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育，患者应该得到专业的咨询[12]。癌友协会是一种非盈利性社团组织（NGO）,其人员构成是由康复的癌症患者，患者家属及医院相关医护者组成，对于提升患者的人际沟通，恢复其社会功能有一定的意义，但人员相对较少[13]，活动范围有限，不少专家认为其延续性护理的功能和作用有待进一步的考证。专家对“依从性调查”的评分平均为4.82，变异系数为0.07，表明专家认同依从性调查作为结果调查的重要性，但是有专家提出疑问如何科学测量患者的依从性，目前国内外没有公认统一的方法来测量患者的依从性，以乳腺癌患者上肢功能锻炼依从性调查为例，测量方法有客观法和医务人员评定或者患者自我报告法[14-15]，如何科学的运用这些测量方法，获得较为可靠的调查结果，对于延续性护理团队来说是一种极富意义的挑战。

3.3 指标评价系统突出专科特点

本研究是为了建立乳腺癌者延续性护理护理质量敏感性指标的评价体系，将乳腺癌治疗的各个阶段的专科护理进行细化，包含了从乳腺癌患者手术、放、化疗、综合治疗以及治疗结束之后的康复治疗，将期间遇到的延续护理问题罗列其中。其中，乳腺癌专科的“延续性护理的干预措施”例如“术后上肢康复锻炼，预防上肢水肿，服药依从性等”，指标的算数平均数范围为“4.88-5.0”变异系数为“0-0.07”，权重值为“0.024”，这说明以上指标代表了乳腺癌专科特点。

3.4 指标评价的特殊性

本研究是基于Donabedian的“结构-过程-结果”为框架的评价指标，结果指标建立“满意度，并发症发生率，生活质量”15个可测量的结果指标，护理专家通过对可测量的结果进行评价，为延续护理探索一些新的方法和路径[17]，进而建立一个“持续改进方案”，更能体现循证护理在延续护理中的作用，有利于延续护理质量的持续改进。

建立科学有效的乳腺癌延续护理质量评价标准对乳腺癌患者患侧上肢的功能康复，减轻患侧上肢水肿，减少放化疗的不良反应，促进患者心理健康，提高患者的生活质量有着重要的意义。本研究在了解国内外研究现状的基础上，以结构-过程-结果为框架，运用德尔菲专家咨询法，建立3项一级指标，11项二级指标，45项三级指标。该指标体系内容全面，科学可靠。本研究函询专家来自于江苏省，区域代表性受限，有待扩大样本做进一步研究。