交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折的临床探讨

高 俊 彭伟君 张瑞彬

广东省揭西县人民医院骨外科，广东揭西 515400

近年来随着人们生产活动的增多，高能量的事故造成胫骨骨折发生率明显升高，胫骨远端关节外骨折属于常见的骨折类型[1-2]。因胫骨生理特点，胫骨下段的软组织附着较少，血液供应水平较差，术后并发症发生率相对较高，给临床治疗造成较大的难度[3-4]。胫骨远端关节外骨折临床治疗的方法较多，主要包括交锁髓内钉固定、微创经皮钢板内固定等[5-6]。但是各类方法也有其局限性，选择何种固定治疗方式成为骨外科研究的热点问题。笔者通过分析2014年1月～2018年8月我科收治的60例胫骨远端关节外骨折患者临床资料，探讨交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折的临床疗效情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2018年8月我科收治的60例胫骨远端关节外骨折患者临床资料进行分析，依据固定方式不同进行分组，治疗A组30例，男18例，女12例，年龄19～60岁，平均（38.6±10.3）岁，发病位置：左侧19例，右侧11例，AO分类：A型16例，B型10例，C型4例，治疗B组30例，男17例，女13例，年龄18～58岁，平均（37.8±10.6）岁，发病位置：左侧18例，右侧12例，AO分类：A型15例，B型11例，C型4例，纳入标准：（1）患者进入医院后，通过临床体征结合影像学检查结果，确诊为胫骨远端关节外骨折病例；（2）患者均是单侧的胫骨远端关节外骨折；（3）患者既往无骨科手术史；（4）年龄18～60岁；（5）均为新鲜骨折病例。排除标准：（1）排除合并严重的脑、心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；（2）排除陈旧性骨折患者；（3）排除失访患者。本研究在我院道德伦理委员会批准下进行，两组患者在签署知情同意，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗A组采用微创经皮钢板内固定治疗，患者在麻醉成功之后，通过C型臂X线机，对骨折断端进行观察和准确复位，选择合适长度的胫骨加压锁定钢板进行固定，准确复位，在骨折远端的前内侧做好标记，做一个2cm的弧形切口，逐层切开后，通过骨剥离器在胫骨内侧面进行骨膜的钝性分离，建立起潜行的通道，将合适长度的钢板放置到通道内，进行复位。如手术过程中放置钢板困难或者不良复位，可以进行皮外辅助复位。通过C型臂X线机进行骨折断端复位，复位结果满意之后，做好胫骨对位对线，通过克氏针进行临时固定，将螺钉拧入。手术过程中，有长楔形骨折者，可以先通过普通螺钉进行固定，然后再次将锁定螺钉拧入。对复位情况观察，复位满意后，通过生理盐水对切口进行冲洗，观察是否有出血点，逐层将皮肤关闭。

治疗B组采用交锁髓内钉治疗，术前通过C型臂X线机观察骨折断端，对髓内钉的长度和粗细进行确认。患者麻醉成功后，采取仰卧位，保证髓内钉顺畅的插入，保持屈膝角度＞90°，屈髋角度80°～90°。在髌韧带正中做一个纵形的切口，逐层打开，切口长度4cm左右，向两侧逐步分离髌韧带，对胫骨前侧平台和结节充分的暴露，将髓内钉拧入胫骨平台下方1cm韧带位置，髓腔钻开，圆头的导针放置其中，采用髓腔扩大器扩髓，达到骨折断端位置。通过C型臂X线机进行准确的复位。于跟骨下方对患侧肢体纵向叩击，将连接杆、定位杆和锁钉瞄准器逐个安装好，通过C型臂X线机对锁钉孔位置进行确认，然后在胫骨骨折远端、近端逐个放置2枚锁钉，对骨折断端复位确认。观察胫骨对位、对线、患侧肢体的膝关节、踝关节情况，保证没有松动后，通过生理盐水对手术切口冲洗，无明显出血点之后，将引流管放置好，逐层缝合，做好加压包扎。两组患者手术后给予抗生素进行抗炎治疗2d，将患侧肢体抬高，利于患者切口引流、消肿，做好无菌敷料的更换，手术后24～48h拔管。手术后1d两组患者进行股四头肌的收缩训练，手术后3～5d，适当的进行膝关节和踝关节功能训练，手术后14d，根据患者恢复情况，进行不负重的踝关节功能恢复训练，根据患者骨折愈合效果，选择负重的训练方案。

1.3 观察指标

观察两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量情况；观察两组胫骨远端关节外骨折患者临床疗效情况：以优良率作为患者临床疗效评价的标准[7-8]，优：骨折患者无感染和不愈合发生，无神经血管损伤，手术后行走步态正常，无疼痛，可以进行力量性的活动或训练；良：骨折患者术后没有感染和不愈合发生，可以正常的行走，有轻度的神经血管损伤，偶有疼痛，膝关节活动度恢复到正常活动范围的80%～100%，力量性活动受到一定限制；可：骨折患者术后无感染和不愈合发生，有轻度的跛行，中度的神经血管损伤，术后有中度的疼痛，膝关节活动范围恢复到正常活动范围的50%～79%；差：患者术后有感染和不愈合发生，重度神经血管损伤，重度跛行。优良率=优+良。观察两组胫骨远端关节外骨折患者并发症情况：主要包括感染、断钉、延迟愈合、畸形愈合和膝关节疼痛。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量情况比较

两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量情况比较（±s）

表1 两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min）住院时间（d）术中失血量（mL）治疗A组 30 94.6±10.2 10.8±3.0 76.5±10.0治疗B组 30 95.7±10.8 10.9±3.4 75.7±11.2 t 0.412 0.125 0.291 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组胫骨远端关节外骨折患者临床疗效情况比较

两组胫骨远端关节外骨折患者临床治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组胫骨远端关节外骨折患者临床疗效情况[n（%）]

2.3 两组胫骨远端关节外骨折患者并发症情况比较

两组患者感染、断钉、延迟愈合发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗A组患者畸形愈合和膝关节疼痛发生率均低于治疗B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胫骨远端关节外骨折患者并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

胫骨远端关节外骨折主要是骨折未波及到关节面的骨折远端干骺端骨折，其由于突发性的高能量事故造成的[9-10]。由于小腿中下段解剖结构较特殊，骨折线可能延伸达到踝关节，骨折后周围组织损伤比较严重，有效的固定对于提高临床治疗效果，降低并发症发生具有重要的意义[11-12]。

本研究通过2014年1月～2018年8月我科收治的60例胫骨远端关节外骨折患者临床资料，带锁髓内钉是通过髓内钉和髓内骨壁相互嵌合，符合生物力学的特点，骨折复位后，力线位于骨干受力中心轴之上，不容易发生弯曲，利于早期的负重，同时具有很好的稳定性，保持肢体长度，防止骨折缩短。微创经皮钢板固定充分的利用了生物内固定钢板和微创技术，其经皮下隧道可能对骨膜的外血供造成破坏，增加了感染发生的几率[13-14]。但是其手术过程中，不需要扩髓，锁定钢板和骨骼不接触，减少了骨折断端和髓内血液供应破坏[15-16]。同时在钢板推入的作用下，可促使长轴的长度恢复，骨折碎块获得准确的复位，锁定钢板置入具有内固定支架的作用，不需要对骨膜进行广泛的剥离，减少了对于骨折端和周围血液供应的破坏，为骨折的愈合提供了良好的环境，从而降低了畸形愈合和膝关节疼痛发生率。

通过比较结果表明，两组胫骨远端关节外骨折患者手术时间、住院时间、术中失血量、临床治疗优良率、感染、断钉、延迟愈合发生率比较，差异无统计学意义，提示两组患者临床治疗效果均较高，基本无明显差异。治疗A组患者畸形愈合和膝关节疼痛发生率均低于治疗B组，胫骨内外侧血液供应是通过不同的血管供应的，胫骨的前侧和胫骨后侧主要供应胫骨皮质外侧近1/3，其余部分的骨皮质则由干骺端、滋养血管供应。髓内钉生物力学方面稍差于锁定钢板，远端的骨髓腔相对较宽，髓内钉和髓腔内不能形成接触性的摩擦力，绝大部分的力学负荷会转移到远端锁定，同时宽大的髓腔会造成髓内钉远端复位控制力差，很容易发生髓内钉术后的成角畸形。另外髓内钉治疗过程中对于髌韧带、髌骨后脂肪垫有一定的损伤，增加了膝关节疼痛的发生率。

综上所述，交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折患者，临床疗效均较好，但是交锁髓内钉治疗的患者畸形愈合和膝关节疼痛发生率较高。