腹腔镜联合胆道镜双镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值分析

韩万斌

四川大学华西广安医院普外科，四川广安 638000

胆囊结石合并胆总管结石属于肝胆外科最为常见疾病，针对该疾病以往治疗上多行开腹胆囊切除联合胆总管探查及切开取石[1]，并实施术后的胆总管T管引流。随着微创技术的发展以及操作能力的增强，腹腔镜联合胆道镜治疗已经成功的应用于肝胆外科相关疾病的救治[2]。针对胆囊结石合并胆总管结石如何更有效且微创的治疗是目前研究热点[3]。相对于传统开腹手术，其虽然手术效果确切，积累了丰富的临床经验，但其创伤大，手术时间长，术后恢复慢且具有一定的并发症可能[4]。而且围术期大量的胆汁丢失还可能引起术后水、电解质及酸碱平衡的紊乱，患者术后疼痛与伤口感染几率增加[5]，另外术中仅通过取石钳或刮匙取石，无法进入胆道深部[6]，另外还存在一定的胆道壁损伤甚至胆道穿孔导致术后胆漏出现，其损伤大、结石残留率高[7]，而越来越受到临床摒弃。为更好的提高手术救治效果，促进术后恢复，本研究主要探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2018年7月本院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例，所有患者均通过术前临床表现、影像学检查确诊，并经手术治疗确诊，入组前与患者签署入组同意书、手术同意书及麻醉同意书。纳入标准为：年龄在18～60岁之间，精神状况正常、既往体健者，排除存在严重心肺肝肾功能障碍、既往实施腹部手术治疗、存在确诊精神相关疾病、合并病毒性肝炎者。按照随机数字表法分为两组，均为40例。观察组：男11例，女29例，年龄18～60岁，平均（44.2±1.5）岁，病程1～25年，平均（8.1±1.1）年；对照组：男12例，女28例，年龄18～60岁，平均（44.1±1.6）岁，病程1～26年，平均（8.0±1.2）年。两组一般资料中性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉气管插管下实施手术治疗，手术方法上，观察组行腹腔镜联合胆道镜进行，手术采用腹部四孔法进行操作，建立二氧化碳气腹，并确保术中腹腔压力维持为12～15mm Hg。充分暴露胆囊及胆囊三角后，钝性游离胆囊管与胆囊动脉，使用超声刀离断胆囊动脉，分离胆囊管，随后再次分离肝十二指肠韧带，游离胆总管前壁2cm左右，选择胆总管下段约1cm胆囊管位置使用电钩缓慢切开胆总管，并将胆道镜经剑突下孔置入，使用无损伤钳提起切开部位的胆总管，并将胆道镜插入胆总管内，连接电视视频系统，明视下使用取石网篮对胆总管内可见结石进行套取。如遇胆总管下段结石嵌顿者，则通过剑突下孔直接置入取石钳在摄像镜头引导下进行取石，针对微小结石则通过胆道内冲洗生理盐水促其冲出。再次实施胆道镜检查，确认胆总管内无残留结石后防止T管进行引流。并对切开胆总管使用可吸收缝线缝合，随后常规切除胆囊；对照组行开腹胆囊切除联合胆道探查及T管引流。

1.3 观察指标及评定标准

比较两组手术相关数据，如手术时间、术中出血及术后肛门排气时间，统计两组围术期并发症，如胆漏、胆道出血、严重疼痛及切口感染等并发症的整体发生率，比较两组手术前后肝功能相关指标，如谷丙转氨酶、直接胆红素及间接胆红素水平变化情况。严重疼痛为疼痛视觉模拟评分得分超过7分者；肝功能检测时嘱咐患者留取晨起空腹肘静脉进行检测，其中谷丙转氨酶，参考值为0～40U/L、间接胆红素参考值为0～14μmol/L、直接胆红素参考值为0～7μmol/L。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关数据比较

观察组手术时间短于对照组（P＜0.05），术中出血少于对照组（P＜0.05），术后肛门排气时间早于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关数据比较（±s）

表1 两组手术相关数据比较（±s）

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2.2 两组围术期并发症比较

观察组发生胆漏、胆道出血、严重疼痛及切口感染等并发症的整体比例为5.0%，显著低于对照组的35.0%（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后肝功能相关指标比较

干预后两组谷丙转氨酶、直接胆红素及间接胆红素水平均显著低于干预前（P＜0.05），且干预后观察组谷丙转氨酶、直接胆红素及间接胆红素水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组围术期并发症比较[n（%）]

表3 两组手术前后肝功能相关指标比较（±s）

表3 两组手术前后肝功能相关指标比较（±s）

注：t1和P1为观察组干预后与干预前比较，t2和P2为对照组干预后与干预前比较，t和P为干预后，观察组与对照组比较

组别 谷丙转氨酶（U/L）间接胆红素（mmol/L）观察组 干预前 98.2±4.0 16.2±1.4 9.9±0.3干预后 35.2±0.5 10.5±0.6 4.5±0.2对照组 干预前 98.3±4.0 16.3±1.4 10.0±0.3干预后 49.8±2.3 13.3±1.2 8.1±0.3 t1 98.843 23.668 94.723 P1 0.000 0.000 0.000 t2 66.479 10.290 28.323 P2 0.000 0.000 0.000 t 39.231 13.199 63.148 P 0.000 0.000 0.000直接胆红素（mmol/L）

3 讨论

针对胆囊结石合并胆总管结石者，以往治疗的首选方法为开腹胆囊切除，胆道探查、胆总管切开取石联合T管引流[8]，虽然该术式手术经验丰富，安全可靠，但其针对性差，手术创伤大，术后疼痛严重、且存在一定的手术伤口感染可能，而且术中胆汁丢失较多，对患者水、电解质平衡等均造成一定影响[9]，此类患者住院时间长、术后恢复慢，对于年老体弱者其手术风险较大[10]。随着现代医疗技术的发展，微创手术理念已经深入人心，如何选择对机体创伤小、治疗效果好的手术方法是目前外科尤其是肝胆外科医师急需解决的问题[11]。腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石联合胆总管结石，具有创伤小，对患者内环境影响小，术后恢复快等优点，而越来越受到临床重视[12]。

本研究针对胆囊结石联合胆总管结石者，观察组实施腹腔镜联合胆道镜微创治疗，相对于对照组使用的开放手术，比较两组手术相关数据发现，观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组。证实行腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗，其能有效缩短手术时间，减少手术出血，且更利于术后胃肠功能恢复。另外针对两组围术期并发症比较发现，观察组发生胆漏、胆道出血、严重疼痛及切口感染等并发症的整体比例低于对照组。说明针对胆囊结石联合胆总管结石者，观察组实施腹腔镜联合胆道镜微创治疗，手术安全性更高，术后并发症较少。最后针对两组手术前后肝功能相关指标比较发现，干预后两组谷丙转氨酶、直接胆红素及间接胆红素水平均显著低于干预前，且干预后观察组谷丙转氨酶、直接胆红素及间接胆红素水平低于对照组。提示，针对胆囊结石联合胆总管结石者，行开放手术治疗，虽然能缓解患者肝功能异常，降低机体胆红素，但实施微创手术干预者，患者术后肝功能相关指标可基本恢复正常，且各指标均显著低于实施开放手术的对照组，其更利于患者术后恢复。

观察组实施的腹腔镜联合胆道镜治疗，有效的扩大了腹腔镜下胆总管一期缝合的适应证，达到充分引流、减压效果[13]，且手术创伤小，通过胆道镜明视下进行胆道取石，减少了取石钳等对胆道壁的损伤，进而减少术后胆漏的发生[14]。且目前肝胆外科医师微创操作技术普遍提高，避免了开放手术大切口缝合与止血[15]，有效的缩短了手术时间，减少手术出血，而对患者机体干扰下，更利于术后胃肠道功能恢复。关键还可保留十二指肠乳头完整性[16]，减少对患者生理结构的破坏，另外在术中处理胆囊时，可借助胆道镜进行胆囊内的探查及取石[17]，甚至可达到对左，右肝管及二级肝管的观察，联合胆道镜下网篮取石，明视下观察结石情况，更利于将肉眼可见的结石进行彻底清除[18]。

综上所述，针对胆囊结石合并胆总管结石者，使用腹腔镜联合胆道镜治疗，其手术创伤小，术后恢复快，并发症少，更利于患者术后肝功能恢复，从而显著提高临床治疗效率。