品管圈活动在断趾再植/皮瓣患者对术后专科护理的依从率效果观察

赵秀红 莫桂英 安丽影 黎雄武 陆玉兰

广东省江门市新会区中医院，广东江门 529100

由于机械损伤、高能损伤等原因，行断趾再植或皮瓣移植手术的患者日益增加[1-2]，为保证术后临床疗效、避免血管危象的发生、提高皮瓣或再植指的存活率，术后观察及护理具有重要意义。QCC活动是指由相同、相近或互补性质的工作场所的人们自发组成小团体，并全体合作、思考，按照一定程序解决问题的品管形式，其可维持或改善活动[3-4]。本研究则对皮瓣或断趾再植术患者运用QCC，以探讨其临床效果，及对患者心理状态、依从性、预防血管危象、皮瓣或再植趾的存活率等方面的影响，以为临床护理断趾再植/皮瓣患者提高新的思考方向，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年7月我院收治的64例行断趾再植或皮瓣移植手术的患者为研究对象，以随机数字表法分为QCC组和对照组。QCC组46例，男32例，女14例，年龄17～69岁，平均（46.1±6.1）岁，其中行断趾再植术54例，行皮瓣移植术10例；损伤原因：冲压伤9例，压砸伤11例，绞勒伤10例；血管缺损范围2.0～11.5cm，平均（6.12±1.33）cm；皮肤缺损面积2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。对照组18例，男15例，女3例，年龄20～57岁，平均（46.2±6.1）岁，其中行断指再植术12例，行皮瓣移植术6例；损伤原因：冲压伤10例，压砸伤10例，绞勒伤10例；血管缺损范围2.0cm～11.5cm，平均（6.09±1.28）cm；皮肤缺损面积2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：单趾或多趾离断伤，符合离断伤标准[5]；均行断趾再植或皮瓣移植手术；无长期应用抗凝剂；所有患者均知情并签署知情同意书。排除标准：严重挤压或毁损性离断伤手术方式不采用再植或皮瓣移植患者；多水平离断伤；热缺血时间过长的离断伤；恶性肿瘤患者；心、肝、肾等重要器官严重功能不全或障碍患者；精神疾患。

1.2 方法

对照组常规按医嘱予抗凝血、抗痉挛、抗感染，护理方面提供适宜休息、患肢烤灯保暖、合理饮食、健康宣教并针对病情给予心理、体位、疼痛等专科护理。QCC组在对照组的基础上应用 QCC活动标准化成果：断趾/皮瓣护理临床路径，将其成果应用此项活动的纳入对象中进行1 ～ 7d强化其专科护理健康宣教内容。

QCC活动具体方法：（1）圈员：包含8名圈员，其中主管护师2名，护师3名，护士3名；（2）确定主题：QCC小组成员依据健康教育、调查问卷等方式，采用头脑风暴法，对患者实际问题予以记录、评分，并根据上级政策性、重要性、迫切性、圈能力等方面予以计分，最终确定“改善患者心理状态”“提高患者依从性”“避免血管危象、提高断之存活率”“提高满意度”为活动主要主题；（3）要因分析：运用鱼骨图分析法找出断趾再植或皮瓣移植术后患者血管危象、较低断趾存活率以及心理消极、依从性较低的原因，结果为：断趾再植或皮瓣移植患者多为意外伤害所致，疼痛感较大，加上担心手术失败等心理负担以及昂贵经济负担，极易造成焦虑、抑郁等负面情绪，从而影响其治疗的依从性；而患者的心理反应、情绪变化与再植成活率密切相关；同时，患者精神紧张、剧烈疼痛感也是引起血管危象的重要危险因素。因此，QCC活动的重点为重视术后患者的疼痛以及改善患者负面情绪；（4）制定和实施计划：制定合理的健康教育计划表，并保证其连续动态实施，预防性使用止痛药，减轻患者术后疼痛感；同时医护人员应积极与患者进行交流、沟通，以恰当的言语安慰、鼓舞患者，使患者以乐观、积极的态度面对疾病，以增强其治疗依从性；预防性使用抗血管痉挛的药物，以避免血管危象的发生。

1.3 观察指标

（1）数字等级评定估量表（NRS）[6]评价两组患者干预前后的疼痛情况，以0 ～ 10数字表示不同程度的疼痛等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛；采用焦虑自评量表（SAS）[7]对患者负性情绪予以评估，SAS评分范围0～100分，分值同焦虑程度呈正相关性；（2）比较两组患者血管危象的发生率与断指存活率；（3）采用Mofisky-Green量表对两组患者的治疗依从性予以评估，依据回答问题分为完全依从、部分依从、不依从，依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%；（4）于出院日发放护理满意度调查问卷，患者对护理满意情况进行评价，分为满意、一般、不满意，满意率=（满意+一般）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对本次研究所有数据进行处理分析，依从率、满意度、血管危象发生率、断指存活率等计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，各量表评分计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各量表评分比较

干预前，两组的NRS、SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组的VAS、SAS评分均有下降，且QCC组的NRS、SAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各量表评分比较（±s，分）

表1 两组患者各量表评分比较（±s，分）

组别 n NRS SAS干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P QCC组 46 8.85±1.12 3.08±1.41 21.808 ＜0.001 68.45±18.44 45.62±10.08 7.368 ＜0.001对照组 18 8.82±1.16 5.33±1.46 7.940 ＜0.001 67.34±17.86 52.14±11.24 3.056 0.004 t 0.095 5.684 0.218 2.253 P 0.924 ＜0.001 0.828 0.028

2.2 两组患者血管危象的发生率与断指存活率比较

QCC组的血管危象发生率为6.52%，低于对照组的27.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）；QCC组的断指存活率为91.30%，高于对照组的61.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血管危象的发生率与断指存活率比较[n（%）]

2.3 两组患者依从性比较

QCC组的依从率为91.30%，对照组的依从率为72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组依从性比较

2.4 两组患者满意度比较

QCC组的满意率为95.65%，对照组的满意率为77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

手趾离断或手趾血运障碍伴皮肤软组织损伤则是其中较为严重且难治的一种手外伤类型，临床常见由压轧伤、旋转斯脱伤、电锯伤、热压伤、化学烧伤等所致[8]，断趾再植是既往临床常用治疗手段，而皮瓣则是近年来广泛运用于外科的技术，两种方式均可有效恢复断指功能，然而由于高昂的医疗费用、手术对于手指外观、功能、感觉等方面的影响以及强烈的疼痛感，患者多会产生焦虑、负担、抑郁等负面情绪，且对治疗的配合度较低[9-10]，因此在断指再植或皮瓣术后对患者进行合理护理至关重要。

QCC活动是以维持或改善为目的的品管形式，其通过圈员的相互协调作用，找出所需分析的为题，并针对问题找到发生原因，从而设定目标、制定方法、实施效果评价，可促进护理效果的持续改善。QCC活动强调的是集体智慧，圈员根据循环程序开展QCC活动，以提高患者在治疗过程中存在的护理问题的评价、分析、解决能力，使患者处于持续管理状态，在保证患者治疗效果的同时，还解决护理过程中并发存在的问题，进一步提高临床效果[11-12]。本研究针对断趾再植或皮瓣患者疼痛感强烈、依从性较差、负面情绪等问题，实施针对性开展QCC活动，通过QCC活动患者负面情绪得以明显改善，治疗依从性提高，利于患者术后的恢复。余娅娟等[13]指出，QCC活动不仅有效完善术后患者ICU交接内容，同时还可提高QCC圈员的团队精神和质量管理能力，其临床作用显著。

本研究中，QCC组的NRS、SAS评分改善明显优于对照组，可提示QCC活动可显著缓解患者的疼痛感及负面情绪，王道琴[14]研究品管圈活动改善急诊科车祸外伤患者负性情绪及疼痛程度的效果，发现品管圈活动后，患者的SAS评分以及疼痛程度均低于活动前，这与本研究的研究结果相仿；本研究还显示，QCC组的血管危象发生率低于对照组，而断指存活率高于对照组，说明QCC可在一定程度上提高临床治疗效果，避免并发症的产生，与陈静等[15]研究QCC活动可有效降低肠造口并发症的结论相似；QCC组的治疗依从性与满意度均显著高于对照组，刘凤英等[16]研究认为，QCC实施后，老年患者家庭用药依从性提高幅度符合目标值，与本研究结论相一致。

综上所述，品管圈活动运用于断趾再植/皮瓣患者术后专科护理中，不仅可显著改善患者的疼痛情况及负面情绪，还可通过提高治疗依从性，明显降低血管危象的发生率与提高断指存活，且可提高患者对于护理的满意度。