血清25羟维生素D水平与阴道分娩后压力性尿失禁发生关系研究

柯晓琼 胡 莉 明 艳 夏小文 张祖艳

湖北省阳新县妇幼保健院，湖北阳新 435200

随着我国二胎政策的开放，妊娠和产后并发症日益成为产科面临的重要问题。产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence， PSUI）是产后重要的并发症之一，压力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是指在逼尿肌松弛的情况下，由于腹压增加所导致的尿液溢出[1-3]。近年来有流行病学研究显示约30%的女性产后会出现SUI症状[2-4]。由肛提肌和尾骨肌等组成的盆底肌群对维持盆腔脏器的正常位置及功能起重要作用， 当分娩损伤、衰老等原因导致盆底肌肉肌力降低、支撑或悬吊力量不足时，可导致盆腔内脏器无法维持正常位置，在腹压突然增加时出现不自主尿液流出，这主要是由于阴道分娩过程中盆底结缔组织、肛提肌受损导致盆底肌肉松弛等引起[5-8]。研究证实，维生素D缺乏参与包括骨质疏松、肌力下降在内的多种疾病密切相关[9-12]，且血清维生素D水平与产后盆底肌力下降存在一定相关性[13]，因此，本研究推测维生素D缺乏也与产后SUI的发病相关。本研究通过对比分析血清25（OH）D水平正常组和血清25（OH）D水平不足或缺乏组产妇产后SUI问卷评分及其一般临床资料，探讨血清25（OH）D水平与产后SUI发病的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2017年3月在我院产检并行阴道分娩的产妇215例为研究对象，根据分娩前血清25（OH）D水平分为两组：血清维生素D水平正常组和不足或缺乏组。本研究中215例产妇产前血清25羟维生素水平为（23.08±14.35）ng/mL，其中血清25羟维生素D水平正常者54例占25.1%，不足或缺乏者161例（不足者118例占54.9%，缺乏者43例占20.0%）。两组产妇一般临床资料比较，年龄、孕前BMI、分娩孕周及新生儿体重均无统计学差异（P＞0.05），而正常组第二产程时间（53.87±12.13）min短于25（OH）D水平不足/缺乏组（61.36±14.33）min，差异有统计学意义（t=3.45，P=0.001）。纳入者应满足不吸烟、不喝酒、采血前1个月不曾口服维生素D的单胎初次分娩产妇。排除标准为：影响维生素D水平及钙代谢的疾病，如炎症性肠道综合征及胃肠外科疾病、糖尿病、高血压、甲状腺及甲状旁腺疾病及其他慢性疾病。研究通过医院伦理学审批，患者同意参与并签署知情同意书。

1.2 方法

于孕35～36周时单次采集孕妇外周静脉血，离心后收集血清，采用罗氏化学发光法检测产前25（OH）D水平。查阅病历，收集产妇年龄、孕前BMI、分娩孕周、新生儿体重及第二产程时间等一般临床资料。于产后3月行1h尿垫试验。采用调查问卷形式收集产妇产前及产后1、3、6月排尿困扰量表（UDI-6）[1]及尿失禁影响问卷（IIQ-7）评分[1]以获得每位研究对象产后压力性尿失禁发生情况。对比分析两组产妇一般临床资料、尿垫实验阳性率及尿失禁问卷评分差异，并评估产后3月尿失禁问卷评分的相关影响因素。

1.3 观测指标

血 清 25（OH）D水 平 ≥ 30ng/mL为 正 常，≥15ng/mL但＜30ng/mL为不足，＜15ng/mL为缺乏[13]。尿垫重量增加大于2g即为阳性，即表明有尿失禁症状。排尿困扰量表（UDI-6）[1]及尿失禁影响问卷（IIQ-7）评分[1]为压力性尿失禁诊断的常用量表，患者根据自身症状的严重程度选择不同评分，0分为无相关症状、1分为症状轻微、2分为中度症状、3分为症状严重，总分越高说明压力性尿失禁症状越明显。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件分析处理各组数据。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用线性回归分析可能影响产后尿失禁症状发生的因素，P＜0.05为有统计学意义，显著性检验均采用双侧检验。

2 结果

2.1 两组产妇产后3月尿垫试验阳性率

产后3月尿垫试验结果显示，正常组产妇阳性率为37.04%（20/54），低于不足/缺乏组产妇的67.08%（108/161）阳性率，差异有统计学意义（χ2=15.150，P ＜ 0.05）。

2.2 两组产妇产后1、3、6月UDI-6和IIQ-7问卷评分比较

采用UDI-6和IIQ-7问卷对两组产妇进行随访调查，收集产后压力性尿失禁发生情况。如表1所示，两组产妇产前UDI-6评分及IIQ-7评分无统计学差异。产后UDI-6评分及IIQ-7评分均较产前明显降低。产后1月及3月时，25羟维生素D水平正常组产妇UDI-6评分及IIQ-7评分均较25（OH）D水平不足或缺乏组低，差异有统计学意义；到产后第6月时，不足或缺乏组UDI-6评分仍高于正常组产妇，而IIQ-7问卷评分无统计学差异。

2.3 产后3月UDI-6及IIQ-7量表评分各因素的相关性分析

采用产后第3月UDI-6及IIQ-7量表评分分析各因素对产后压力性尿失禁影响的相关性。表2所示：血清25（OH）D水平与产后UDI-6及IIQ-7量表评分呈负相关（r=-0.73，P=0.000；r=-0.62，P=0.000）。而第二产程时间与UDI-6及IIQ-7量表 评 分 呈 正 相 关（r=-0.43，P=0.038；r= -0.37，P=0.040），此外，新生儿体重也与UDI-6及IIQ-7量表评分呈正相关（r=-0.31，P=0.047；r= -0.28，P=0.043）。

表1 两组产妇产前及产后UDI-6及IIQ-7量表评分比较（±s，分）

表1 两组产妇产前及产后UDI-6及IIQ-7量表评分比较（±s，分）

组别 产前 产后1月 产后3月 产后6月UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7正常 13.43±4.31 5.92±7.64 5.12±2.33 1.05±0.68 2.03±1.87 0.98±1.61 0.44±0.94 0.34±0.92不足/缺乏 12.63±5.82 5.77±6.95 9.37±5.72 4.08±1.66 7.34±2.23 2.35±1.37 2.73±1.04 0.65±0.92 t 0.930 0.130 5.210 12.800 15.200 5.890 7.530 1.680 P 0.355 0.894 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.095

表2 各因素与产后3月UDI-6及IIQ-7评分的相关性分析

3 讨论

美国的一项大样本流行病学研究表明，约69%的妊娠期妇女存在维生素D不足[14]。有研究表明，维生素D与肌肉强度、神经肌肉功能和姿态稳定性密切相关[15]。维生素D既可通过与肌肉细胞上的受体结合，直接引起肌纤维的增殖分化蛋白合成，又能通过激第二信使或蛋白激酶 C等增加内质网钙离子的转运和储存从而促进肌肉收缩[15-17]。25（OH）D是体内维生素D最主要的存在形式和循环形式，具有易于测定，半衰期长，其浓度与疾病相关性好等特点，常作为反映体内维生素D营养状况的检测指标被用于相关临床研究[15-17]。尿垫试验及尿失禁量表评分是评估产后压力性尿失禁的重要方法[1]，本研究通过产前血清维生素D水平将研究对象分为正常及不足/缺乏两组，并通过尿垫试验及尿失禁量表评分比较分析血清维生素D水平与产后压力性尿失禁发生之间的关系，结果表明，与正常组相比，维生素D水平不足或缺乏组产妇第二产程时间明显延长，这可能与维生素D水平不足导致肌力降低，而盆底肌群的收缩在阴道分娩时时起重要作用。盆底整体理论认为，尿道及膀胱颈依附于阴道前壁组织，并通过盆筋膜腱弓连接于盆底肛提肌群，与盆底器官形成有机整体以维持其正常解剖位置及功能，当阴道分娩或长期腹压增加时可导致盆底肌群损伤，肌力减弱，难以维持膀胱颈部及尿道的正常解剖位置及功能，进而发生压力性尿失禁[1-3]。因此维生素D水平不足所导致的盆底肌力不足一方面可直接导致盆底组织机械损伤加大，另一反面第二产程时间延长也进一步加重盆底支持组织的机械损伤。同时，还有要就表明，维生素D水可促进肌肉损伤后的肌肉合成与分化，并可调节急性肌肉损伤后的炎症反应，从而参与肌肉损伤后的再生修复[18-19]。此外，尿垫试验结果证实，产后维生素D不足或缺乏组产妇尿垫试验阳性率明显高于正常组，且通过采用UDI-6和IIQ-7尿失禁量表调查，我们发现产后维生素D水平不足或缺乏组产妇UDI-6和IIQ-7量表评分均较正常组高。相关性分析也表明，血清维生素D水平与产后UDI-6和IIQ-7量表评分呈负相关，第二产程时间和新生儿体重与产后UDI-6和IIQ-7量表评分呈正相关。说明产前血清维生素不足与产后SUI发生有关。同时，国外一项临床研究表明，60名女性压力性尿失禁患者中只有20%维生素D水平正常，且给予维生素D治疗后，可有效缓解压力性尿失禁症状[20]；此外，另一项随机对照试验表明，对56名压力性表示将患者给予12周维生素D3治疗，可有效减患者的尿失禁症状，提供患者生活质量[21]。

综上，维生素D水平对维持女性产后盆底肌肉强度及盆腔控尿能力具有重要作用，加强维生素D相关分子机制研究对产后SUI的预防和治疗具有重要意义，外源性维生素D治疗可能是产后压力性尿失禁的有效预防和治疗手段之一。但本研究存在受试群体种族单一、地域局限和样本量有限等不足，需要大样本多途径研究加以验证。