主动脉球囊反搏联合急诊PCI对急性心肌梗死合并心源性休克病人术后血清cTnI、NSE、PCT水平及生存质量的影响

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为心血管内科常见的急症类型，病情较危重，对病人生命健康造成极大威胁，而并发心源性休克(cardiogenic shock，CS)则可进一步加重病情。相关流行病学调查研究显示，AMI合并CS发病率为5%～8%，而病死率可达60%～90%[1]。因此，AMI合并CS发生后应立即采取有效处理措施对病人实施干预。目前，急诊PCI在AMI临床治疗中较常用，并取得了良好效果，但该治疗措施在AMI合并CS病人中较难取得满意疗效，主要原因其血流动力学稳定性较差，导致急诊PCI治疗风险增加[2-3]。同时，国外相关研究证实，针对短时间内较难于进行血运重建的AMI合并CS病人，通过机械辅助治疗对改善其后续再灌注治疗疗效等具有重要作用[4]。主动脉球囊反搏(IABP)为临床常用辅助循环设备，可有效改善CS病人血流动力学状态，增加冠状动脉及外周血管血流灌注，改善病人心功能。本研究选取我院78例AMI合并CS病人进行分组研究，探讨IABP联合急诊PCI对其术后血清cTnI、NSE、PCT水平及生存质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月—2016年12月河南省黄河三门峡医院收治的78例AMI合并CS病人，采用随机数字表法分为对照组与研究组。对照组39例，男24例，女15例；年龄56～79(67.32±10.08)岁；并发疾病：慢性肾功能不全11例，糖尿病13例，高胆固醇血症13例。研究组39例，男26例，女13例；年龄54～78(66.89±9.78)岁；并发疾病：慢性肾功能不全12例，糖尿病12例，高胆固醇血症14例。两组年龄、性别、并发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 ①符合人民卫生出版社第8版《内科学》中AMI临床诊断标准[5]；②伴有AMI所致CS，即收缩压(SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超过30 min，或SBP短期内降低>60 mmHg，或平均动脉压短期内降低>30 mmHg，心排指数(CI)≤2.2 L/(min·m2)，肺毛细血管楔压(PCWP)≥15 mmHg，肢体发冷、发绀、神态改变，且尿量<30 mL/h；③知晓本研究治疗方案，且签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①感染性休克、过敏性休克、低血容量、右心室梗死及严重心律失常等所致低血压者；②并发IABP禁忌证者，包括凝血功能障碍、主动脉瓣反流、主动脉夹层等；③并发严重出血倾向者；④并发主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全者；⑤并发全身性感染性疾病者。

1.4 方法 入院后给予两组基础干预，口服600 mg氯吡格雷及300 mg阿司匹林肠溶片，在此基础上两组分别采用不同治疗方案。

1.4.1 对照组 采用急诊PCI治疗，经桡动脉实施穿刺，注入普通肝素3 000 U，参照冠状动脉造影结果选择适宜规格导丝、支架和指引导管，注入普通肝素70～100 U/kg，经鞘管将6～7 F指引导管推至病变部位，参照病人病情选取导引导丝，置入病变远端，对应标准球囊经导丝推至病变部位，预扩张处理，支架送至病变处，经大气压扩张后释放支架；术中参照病人具体状况确定是否进行抽吸，并给予对应升压抗休克、纠正心力衰竭药物；于术后2 h将鞘管取出，压迫止血10 min，加压包扎；术后制动穿刺侧肢体12 h，常规给予双联抗血小板等干预。

1.4.2 研究组 采用IABP联合急诊PCI，于PCI前实施IABP置入术：参照病人体重、身高选取适宜球囊反搏导管，于无菌状态下经Seldinger技术经皮实施股动脉穿刺，置入9 F血管鞘，经导引钢丝置入球囊导管，使导管顶端处于降主动脉内及左锁骨下动脉开口下1～2 cm处，反搏球囊导管连接于Discope反搏仪，选取心电图R波作触发模式，参照病人心率、血压等对反搏比例予以调节，待病人病情稳定、血流动力学趋向稳定后依据1∶1及1∶2、1∶4反搏比例开始下调，并于降至1∶4时根据具体情况确定是否撤除IABP；PCI治疗措施同对照组。

1.5 观察指标 观察两组入院时及治疗结束后中心静脉压、平均动脉压、尿量及CI变化情况。入院时及治疗结束后抽取两组空腹静脉血4 mL，2 500 r/min离心10 min，取上清液，以酶联免疫吸附法测定血清肌钙蛋白I(cTnI)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、降钙素原(PCT)水平。观察两组治疗前后生存质量变化情况，依据生存质量量表(SAQ)予以评估，分值范围为0～100分，分值越高生存质量越好[6]。1个月后进行随访，统计两组不良心血管事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中心静脉压、平均动脉压、尿量及CI比较 治疗前两组中心静脉压、平均动脉压、尿量及CI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组平均动脉压、尿量及CI较治疗前增高(P<0.05)，中心静脉压较治疗前降低(P<0.05)，且研究组平均动脉压、尿量及CI较对照组高(P<0.05)，中心静脉压较对照组低(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后临床指标比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.2 两组治疗前后cTnI、NSE、PCT水平比较 治疗前两组血清cTnI、NSE、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清cTnI、NSE、PCT水平较治疗前降低，且研究组cTnI、NSE、PCT水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组治疗前后SAQ评分比较 治疗前两组SAQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组SAQ评分均较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组不良心血管事件发生率比较 研究组再次心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表2 两组治疗前后血清指标水平比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

表3 两组治疗前后SAQ评分比较(±s) 分

表4 两组不良心血管事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

急诊PCI为AMI重要的治疗方式，能有效再通冠状动脉，改善病人预后，但AMI合并CS病人经急诊PCI治疗后病死率仍居高不下，其主要原因在于AMI合并CS病情进展较为迅速，且多伴有明显靶器官血液灌注不足，因此仅通过急诊PCI较难取得满意预后效果[7-8]。近年来，AMI合并CS发生率不断增高，如何对其进行安全有效治疗已成为当前研究热点。

IABP为临床常用辅助循环措施，操作较简单，于主动脉中置入气囊后，利用气囊和心动周期同步放气及充气而实现辅助循环效应，取得了良好效果。国内外相关研究表明，通过实施IABP，可于主动脉瓣关闭后利用球囊快速进行充气，以此及时增加峰值舒张压，改善病人冠状动脉灌注压，维持肾、脑、心等靶器官具有充足灌注压，防止靶器官受损，而于主动脉瓣开放前迅速放气则能有效降低主动脉舒张末压及左室后负荷，提高CI[9-10]。IABP最初被用于心源性休克、心力衰竭及心脏围术期血流动力学不稳定循环支持治疗。近年来，IABP和急诊PCI联合治疗价值逐渐得到广泛重视。于急诊PCI术前实施IABP既可有效改善心肌缺氧缺血病理状态，增加冠状动脉血流灌注，又能有效减小心脏收缩做功时左心室后负荷，增大心肌收缩力，减小心肌耗氧量，以此改善外周循环状态，增大心脏每搏输出量[11-12]。同时，近年来，临床对IABP联合急诊PCI在AMI合并CS中的应用价值进行了大量探讨，张燕锋等[13]研究证实，AMI合并CS病人于PCI术前接受IABP可增大心排血量及冠状动脉血流灌注，对心功能予以保护，并有效纠正病人CS症状及低血压。同时，黄梦照[14]及Zeymer 等[15]研究结果均表明，AMI合并CS病人出现低心排血量及低血压或PCI治疗血运重建不佳时，通过IABP可有效改善病人血流动力学状态及外周循环，对改善病人预后效果具有一定积极意义。但临床实际应注意，IABP虽能有效改善AMI合并CS病人心功能，确保其安全渡过高危期，但IABP难以逆转坏死心肌所致严重并发症，如室间隔穿孔、恶性心律失常等，因此仍需进一步接受急诊PCI治疗，确保病人可取得良好疗效及预后。

本研究结果显示，研究组治疗后平均动脉压、尿量及CI、中心静脉压均优于对照组，提示急诊PCI术前辅助应用IABP可有效增高AMI合并CS病人平均动脉压、尿量及CI，降低中心静脉压。此外，国内外相关学者均指出，AMI首要治疗目标在于改善心脏泵血功能，减轻心肌缺血损伤程度[16-17]。心肌肌钙蛋白是在心肌肌原纤维中细肌丝中广泛分布的收缩调节蛋白，可对肌钙蛋白分子和原肌凝蛋白结合产生促进作用，并调节细肌丝和肌钙蛋白复合体间的相互作用。正常机体中，心肌细胞膜具有良好完整性，cTnI难以透过细胞膜进入血液循环，而AMI发病后心肌细胞变性坏死，引起细胞膜完整性受损，可致使cTnI进入细胞间质，增加外周血cTnI含量[18]。同时，心肌收缩后，游离cTnI及胞浆内cTnI可快速进入血液，以此进一步增加血清cTnI水平。脑组织血供不足及脑血流降低时，可引起神经细胞破裂，导致胞浆内NSE释放入血，增加其血清表达水平；而PCT为甲状腺C细胞所合成的一种肽前体物质，在炎性反应程度评估中具有重要作用，敏感度较高[19-20]。本研究中，治疗后研究组血清cTnI、NSE、PCT水平低于对照组，表明IABP辅助急诊PCI治疗AMI合并CS可更有效降低血清cTnI、NSE、PCT水平，减轻心肌损伤及机体炎性反应。研究组不良心血管事件发生率低于对照组，SAQ分值高于对照组，表明该联合治疗方案不仅治疗效果良好，且能明显改善病人生存质量，降低不良心血管事件发生率，对改善预后具有一定积极意义。

综上所述，联合采用主动脉球囊反搏及急诊PCI治疗急性心肌梗死合并心源性休克，可有效改善中心静脉压及平均动脉压等临床指标，降低血清cTnI、NSE、PCT含量，提高病人生存质量，且不良心血管事件发生率较低，但本研究样本量选取较少，且随访观察时间较短，因此，研究结果是否具有广泛效力仍需临床扩大样本量、延长随访时间进一步探究。