基于HFACS模型军航管制员人为失误因素分析

周莹

引言

随着我国航空事业高速发展，飞机性能、设计水平和制造工艺的不断提髙安全性越来越髙，机械故障越来越少，然而人因所占的比例却越来越高。而其中因空中交通管制所发生的事故及事故征候，人为因素也几乎占到了空管安全事件的百分之百，空中交通管制中人的因素已经不能被忽视。因此，我们这次运用HFACS模型对空管人为因素风险失误进行分析，找出背后的深层次原因和潜在根源，从而找出应对措施和改进的方面。

1.人为因素分析分类系统（HFACS）

航空人因飞行事故研究起源于二战期间，到21世纪初，美国Shappell和Wiegman根据美国海军航空兵的安全需求，在REASON模型基础上构建了人为因素分析分类系统（Human Factor Analysis and Classification System，HFACS），用于航空事故的人为差错分析与调查[1][2]。该模型弥补了REASON模型的缺陷，并对各层上漏洞给出了具体的定义，更有利于人为因素分类及作用机制的研究[3]，也是迄今应用于实践最为成功的一种人误分析模型。

HFACS系统模型分析了四个层次的因素，其中第一层不安全行为层属于显性差错，其直接导致事故发生。第二层是不安全行为的前提条件，包括了直接促使不安全行为发生的一切主客观条件，属于隐性差错。第三、四层是不安全的监督、和组织管理，也属于隐性差错，是导致事故发生的潜在根源。其理论层次结构如图1所示。每一层里分别有若干的影响因素，各影响因素又有其各自具体表现形式。

HFACS的优势体现在风险辨识不仅仅停留在直接导致事故操作者的不安全行为的显性风险上，同时也分析其他隐性因素（如组织的决策、监督、企业文化等）对事故的影响。鉴于HFACS的特点，可以把该理论应用于军航管制系统人为事故风险识别，全面排查出隐性与显性的风险。

2.基于HFACS的军航空管人因失误分析

根据上述HFACS模型的结构框架，对军航管制员人因失误进行研究，建立基于HFACS结构的军航空管人误模型，模型分为四个层次，从管制员不安全行为、管制员不安全行为的前提到空管不安全监督、组织管理，由表及里进行分析。从人因失误的表象入手，寻找所在高层次的导向问题，最终挖掘出导致失误的根本原因。

2.1不安全行为

1.技能差错：理论水平较低；专业技能不足；经验缺乏；不了解航空器的基本性能；各类预案措施不熟悉；陆空通话用语不规范；注意力分配不合理；省略程序步骤等导致的差错。

2.决策差错：执行程序或规定出现偏差，例如：电话记录不明确；遗忘空中动态；交接班时出现“错、忘、漏”；通报相关单位信息不及时、不全面；特情处置能力弱；飞行调配过程中，间隔标准执行不正确等。

3.知觉差错：由于工作环境或部分人员自身身体原因，导致管制员感官知觉性错误，如误判飞机动态。

4.习惯性违规：管制员纪律性差，忽视违反管制规章、程序和运行标准，违规指挥，未按程序交接班。

2.2不安全行为的前提条件

1.精神状态差：对管制工作产生负面心理或精神状态，如精神疲劳；工作外压力大；精力不集中；态度不端正等。

2.生理状态差：管制员在生理疲劳状况下工作，如作息紊乱、饮酒、私自服用药物，使工作能力严重下降，无法完成基本工作内容等。

3.身体/智力局限：管制员业务技术不熟练、思路不够宽阔，视觉局限，应变能力及心理承受能力差，使管制工作不仅效率低下，质量也不达标；对突发事件处置能力差，对特殊情况处置程序不熟练等等。

2.3空管机构的不安全监督

1.监督不充分：军航新管制员未得到充足的指导、培训，丧失监督情景意识；由于管制员需求缺口大等原因，造成年轻管制员未达到相应实习时间便上岗工作；管制员的资格认证没有持续监察考评。

2.运行计划不适当：“双岗制”落实不到位，搭配不当，任务计划不完善；管制员工作时长、工作负荷超出限度。

3.没有纠正问题：对已发现的人员、培训、设备或其他方面出现问题，未及时有效采取相应措施进行弥补改正，如引入新的管制系统设备，而没有进行足够时间的培训。

3.监督违规

军航管制员的违章成本过低，处罚力度不够，引起管制员冒低风险违规工作；监督者故意忽略规章规定，授权不合格的管制员进入岗位工作等等。

4.对管制员人为失误的控制及建议

利用HFACS模型分析出军航管制员出现人因失误的原因并不是我们的最终目的，而是提出更好的建议减少人为失误，从而实现军航航空管制安全性的提高。针对上述分析过程，提出如下建议。

4.1管制员加强业务技能学习，提升自身综合素质

1.加强业务学习是提高飞行管制人员素质的根本途径。要加强相关法规、规定和相关业务知识的学习。理解并熟记法规制度和规定，懂得其意义所在。理解并熟记本机场飞行管制区的预案措施和相关协议，结合实际形成一套自己的工作方法。

2.健全人员选拔制度，严格把关人员选拔过程。管制工作对管制员的要求较高，要健全选拔制度，运用科学、合理的方法选拔出优秀的学员。在选拔过程中，要重点把握人员的是否具有准确的空间感知力以及过硬的心理承受能力。

3.提高管制人员的心理素质是减少人因失误的重要途径。航空管制是一门风险性大、业务性强，知识面宽的专业，故而管制人员除了拥有健康的体魄之外，还应具备良好的心理品质。要加强选拔出的管制员的心理素质和业务技能的培养，并对其进行必要的性格、心理分析，为班组管理的合理搭配提供科学的依据。

4.2改善管制软件、硬件环境，提高航管系统容错能力

近年来，军航空管设备得到长足发展，可靠性已达到相当高的程度，但是在人机界面交互方式仍有较大提升空间，使系统界面或者工作环境更合理、人机关系更和谐，会很大程度上减少人为差错的发生。提高系统的自动化处理能力，减少人工环节，提高系统告警程度；为操作系统增加安全边界；增加备份功能的设计。管制室内工作场所的环境，包括温度、周围光线、噪声、空气质量等因素也会对管制员产生影响，尽可能控制相关变量，创造出舒适的工作环境，都会无形中对管制员精神状态产生微妙影响。

4.3完善规章制度，提高规章制度的实施效力

针对管制员人为差错案例的新情况、新问题，应及时修订、完善相应规章制度，提高安全规章制度的严谨度和可操作性，防止类似情况再次发生。上级领导要以身作則，加大规章制度执行力，定时检查制度执行情况，及时反馈总结。此外，借鉴民航航空公司飞行品质监控系统，建全非处罚安全监察体系，也是未来空管安全发展的趋势所在 [4]。

4.4 树立安全意识，防止惯性思维

实际上，人们会给相对危险的事件给予积极的重视，安全系数反而会大大提高。管制员在长时间重复的正常的工作环境下很容易形成机械性思维，当突然与惯例不一致时，失误发生的概率将增加。管制员指挥中出现的心口不一就是这种思维的表现形式。因此，树立安全防范意识是对付差错的有效途径，也是安全关口前移的重要表现形式。

4.5坚持落实好“双岗制”，最大发挥“双岗制”效用

“双岗制”顾名思义即为主、副班双岗在位，强调副班的重要性，也是其核心所在。副班工作的预见性和监督效力等于为安全这扇门上了两把锁。在主班管制员可能出现差错的地方尽可能提前告知，是防止个体人因差错的有效途径。副班工作过程中，尤其要注意方式方法，避免干扰主班正常管制指挥，必要是做适当的提醒，及时沟通交流。

参考文献

[1]刘福鳌，赵振武，徐桢戚等.基于HFACS的管制员人因失误因素分析[J].科技创新与应用，2014，3：252-253.

（作者单位：空军工程大学空管领航学院）