影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的多因素研究分析

2019-04-16赵国平刘玉琼韦群梅

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年9期

刘凤，赵国平，刘玉琼，韦群梅，孙艳

（桂林市人民医院，广西桂林 541002）

压力性溃疡俗称压疮，是指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。重度压疮属于难治性创面范畴，III期以上的压疮即使在去除外因纠正内因的基础上，通过常规清创、换药和引流也难以在短期内得到愈合[1]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术是基于湿润愈合理论和负压伤口疗法的一种新兴的创面治疗方法，包括本单位在内的一些医疗机构尝试将VSD技术应用于治疗压力性溃疡创面，其有效性得到了肯定。但是，并非所有的压力性溃疡患者都可以通过负压封闭引流取得满意的疗效，最终的预后可能与许多因素有关。本文通过回顾性分析寻找影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的危险因素及各因素的相关度，从而为临床治疗和护理提供更有力的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年2月至2016年12月，我院创面治疗中心共收治压疮患者289人，本研究的纳入标准为:①压疮分期为III～IV期；②全程均使用VSD治疗。排除：①癌性溃疡及恶病质患者；②糖尿病足、动脉硬化闭塞症创面病例；③治疗期间死亡的病例。共入组患者 230例，其中男136例，女94例，年龄38～78岁（55.7 8.8岁），病程5～16个月。压疮部位：骶尾部116例，髋部56例，坐骨结节38例，背部12例，足跟8例。压疮分期如下：Ⅲ期107例，IV期123例。

1.2 观察指标及评价标准

记录患者年龄、性别、压疮分度、是否存在低蛋白血症、贫血、患区感觉障碍、创面感染等本身因素，年龄以60岁为界，低蛋白血症以总蛋白低于60g/L为诊断标准，贫血按Hb＜120g/L为诊断标准。同时记录治疗期间是否使用气垫床、负压值设置、持续/间断吸引、持续灌洗/间断冲洗、是否氧疗、敷料更换及引流袋更换频率等干预方式，负压值根据参考文献采用17kPa、26kPa，60kPa三种不同数值，间歇吸引为吸5 min，关2 min，间断冲洗为2次 /日，采用0.9%生理盐水500ml冲洗，敷料更换按3d，5d，7d频率，引流袋更换按1d，3d进行。将以上因素作为自变量，而最终疗效包括愈合（压疮创面未渗液且无坏死组织，创面愈合，干燥，无水肿，新生肉芽组织呈粉红色颗粒形态，有皮瓣移植或植皮的条件）及不愈合作为应变量。

1.3 统计学处理

全部数据均采用sPssl7.0统计软件进行处理，先对患者年龄、性别、压疮分度、是否存在低蛋白血症、贫血、患区感觉障碍、创面感染，是否使用气垫床、负压值设置、持续/间断吸引、持续灌洗/间断冲洗、是否氧疗、敷料更换及引流袋更换频率等14项因素与压疮创面愈合愈合率进行单因素回归分析，并计算其卡方值和P值，统计结果以P值＜0.05为有统计学意义，筛选出有意义的因素，在此基础上进行二分类的多因素logistic回归分析，并计算其优势比(odds ratio，OR)及95%置信区间(confidence interval，CI)，结果仍以P值＜0.05为有统计学差异，以发现影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的真正独立因素。

2 结果

2.1 单因素分析

各项临床因素与负压封闭引流治疗压力性溃疡创面愈合情况的单因素分析结果详见表1。其中低蛋白血症、贫血、不同的负压值和负压吸引方式与创面的愈合情况的相关性显著（P＜0.05），而年龄、性别、压疮分度、患区是否存在感觉障碍、是否存在感染、是否使用气垫床、不同的灌洗方式、是否氧疗、以及敷料和引流袋的更换频率不是影响负压封闭引流治疗压力性溃疡创面愈合的独立因素（P＞0.05）。

1.影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的单因素分析结果

临床相关因素病例数创面愈合例数（率） x2 P值年龄＜60岁 142 132（92.9%） 0.066 0.797≥60岁 88 81（92.0%）性别男 137 126(91.9%) 0.201 0.654女93 87(93.5%)压疮分度 III 107 99(92.5%) 0.002 0.963 IV 123 114(92.7%)低蛋白血症否 80 78(97.5%) 4.287 0.038是150 135(90.0%)贫血否 92 89(96.7%) 3.822 0.049是138 124(89.8%)患区感觉障碍否 159 149(93.7%) 0.914 0.339是71 64(90.1%)创面感染否 60 56(93.3%) 0.062 0.803是170 157(92.4%)使用气垫床否 116 107(92.9%) 0.046 0.83是114 106(93.0%)负压值17kPa 83 72(86.7%)7.779 0.020 26kPa 68 67(98.5%)60kPa 79 74(93.6%吸引方式持续 118 105(88.9%) 4.654 0.031间断 112 108(96.4%)灌洗方式持续 117 109(93.2%) 0.107 0.744间断 113 104(92.0%)氧疗是 117 108(92.3%) 0.032 0.859否113 105(92.9)敷料更换3d 75 69(92%)0.233 0.89 5d 75 69(92%)7d 80 75(93.8%)引流袋更换 1d 121 111(91.7%) 0.284 0.594 3d 109 102(93.6%)

2.2 多因素分析

将是否存在低蛋白血症、是否有贫血、不同的负压值和负压吸引方式四项因素纳入二元多因素logistic回归模型进行分析，结果详见表2。按其相关度，影响负压封闭引流治疗压力性溃疡创面愈合情况独立因素依次为：负压吸引方式、低蛋白血症和负压值的选择（P＜0.05），而贫血不是影响负压封闭引流治疗压力性溃疡创面愈合情况的独立因素（P＞0.05）。

2.影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的多因素分析结果

相关因素偏回归系数(β) 标准误（SE） Waldx2 危险度（OR） 95%可信区间（95%CI） P值负压吸引方式 -3.678 0.976 14.209 0.025 0.004～0.171 0.001低蛋白血症 5.164 1.873 7.597 174.806 4.445～68.021 0.006负压值（17KPa） 9.137 0.01负压值（26KPa） -1.760 1.308 4.439 0.172 0.013～0.232 0.035负压值（60KPa） 2.230 1.058 1.812 9.308 1.168～7.404 0.178贫血 0.785 1.221 0.414 3.852 0.042～4.991 0.109

3 讨论

3.1 压力性溃疡的治疗现状及压封闭引流治疗压力性溃疡的优势

压力性溃疡已成为全球性健康问题，在给患者带来身心痛苦的同时延长患者住院时间，增加医疗成本，影响患者生存质量，严重者可导致其他多种并发症甚至死亡[2]。湿润疗法是当前主流治疗方法，包括使用水胶体、藻酸盐和泡沫敷料轮替治疗。负压封闭引流是近20年来流行的一项新兴技术，其原理是应用带有管道的不同材质的生物海绵材料填充创腔或者覆盖创面，通过组织缝合和表面贴膜的方式形成密闭环境，管道外接负压泵或者中心负压源产生真空负压引流状态，引流充分的同时还能加快创面愈合。还能加快创面愈合。研究证明[3]，使用负压封闭引流治疗难愈性压疮，可有效提高伤口愈合率与感染控制率，明显优于标准湿润疗法及常规护理方法。

3.2 影响影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的因素

对于压力性溃疡溃疡，影响其治疗的因素有很多，患者本身因素包括年龄、性别、血红蛋白、血清白蛋白、同型半胱氨酸、压疮面积等[1，4]。采用负压封闭引流治疗，并没有统一的方式和标准。在是否使用气垫床、负压值设置、持续或间断吸引、持续灌洗或间断冲洗、是否氧疗、敷料更换及引流袋更换频率等方面存在很多争议。本研究的单因素分析结果发现，是否存在低蛋白血症、是否有贫血、不同的负压值和负压吸引方式四项因素可能是影响最终疗效的主要因素。而多因素分析结果，只有是否存在低蛋白血症、不同的负压值和间断或持续吸引才是影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的独立因素。因大部分低蛋白血症的患者均存在贫血，所以单因素分析结果受到干扰，贫血不是影响负压封闭引流治疗压力性溃疡疗效的独立因素。

最初大部分医护人员会选择持续吸引，但持续吸引带来的噪声影响睡眠质量、长时间被动体位增加患者不适感，甚至增加患者的疼痛感等，持续负压吸引使得组织对负压耐受不敏感，失去血管扩张充血反应。而间歇性负压吸引，将单纯的负压引流发展为以增加创面组织的血液灌注、增加创面组织的氧分压、增加组织的代谢与增殖、提高严重创伤的修复能力为主要目的[5]。我们的研究发现，对于压力性溃疡，间歇吸引的效果要远优于持续吸引考虑压力性溃疡创面本身血液循环较差，而持续吸引有可能并不能改善这一情况。

负压封闭引流采用多大的压力才合适，一直是研究的热点，也是争论的焦点。一般来说，不同的创面，压力值不同。我们在研究中发现，26KP的负压对于III ～ IV 期压力性溃疡会有更好的结果[6]。多因素结果显示，相对于17KP，26KP负压的偏回归系数为负值（-1.76）.危险度度小于1（0.176），是预后更好的保护性因素，而60KP则没有统计学差异。有研究也证实，26KP（200mmHg）左右的负压有利于肉芽生长[7]。