北京市脑卒中诊疗质控问题分析与改进*

——黄小钦 任 怡 宋海庆 陈 飞 王玉平

北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心(以下简称“中心”)于2011年12月经北京市原卫生局批准成立。为了更好地了解脑卒中质控工作开展情况，中心于2015年-2017年对脑卒中诊疗机构开展了定期督查。本研究分析了督查结果及存在问题，并提出了改进建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

中心于2015年-2017年对全市开展脑卒中诊疗的二级及以上医院急诊科、神经内科的脑卒中诊疗工作进行了全面质量督导检查。督查医院数每年均有增加，至2017年共有64家医院纳入监管范围。其中，三级医院43家，二级医院21家；城六区医院42家，远郊区医院22家。

1.2 督查方法

1.2.1 标准制定 督查前，中心广泛征求质控专家委员意见，根据质控管理制度要求[1]，结合2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南[2]、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[3]、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[4]以及原卫生部《第一批单病种质量控制指标》要求，制定北京市脑卒中诊疗质量督查标准及评分标准、工作细则。督查重点内容包括4大类12大项共50小项，基本涵盖脑卒中诊疗工作的主要方面，见表1。总分300分，270分及以上为优秀，240分～269分为良好，210分～239分为达标。目标设置：≥70%的医院达到合格标准。

表1北京市脑卒中诊疗质量督查标准

分类项目内容分值(分)建立脑卒中诊疗质量管理体系 建立专门的脑卒中质量管理组织主管部门参与脑卒中诊疗监管10各科室有主任、护士长、主管医师组成的“质控小组”5设立脑卒中诊疗质控监督与联络员5建立脑卒中诊疗规章制度、规范、流程建立科室脑卒中诊疗规章制度5建立科室脑卒中诊疗规范5建立科室脑卒中诊疗流程5建立信息管理系统平台具有网络支持系统,实现急诊与院内相关科室信息对接5具有完整、规范的神经内科急诊电子病历模板5具有完整、规范的神经内科住院电子病历模板5建立脑卒中诊疗风险防范制度、应急预案建立脑卒中诊疗风险防范制度5建立脑卒中诊疗风险应急预案5开展脑卒中医疗质量控制与改进开展信息质控监督接受上级主管部门质控检查5完成质控信息报送10规范脑卒中诊疗质控与改进开展脑梗死单病种管理5开展脑卒中临床路径管理5质控负责人定期检查脑卒中诊疗监督工作,有相应记录5质控小组定期质控分析及改进,有相应记录1急性脑梗死救治能力评价建立急诊卒中诊疗平台建立神经内科急诊5急诊有接受过卒中专业培训的神经内科医师10医技配置合理(7天×24小时血常规、血生化、凝血、心电图以及CT检查)10有急诊神经内科留观病房/床5有急性脑卒中救治“绿色通道”有急诊科→医技检查→神内科/卒中中心→溶栓救治通道10有开展动脉溶栓→血管介入→手术通道5急诊或卒中病房保留“绿色通道”固定或备用空床5建立脑卒中单元及诊疗团队设有符合设置标准的“卒中单元”10具有多专业小组医疗团队(神经科医师、康复师、营养师、卒中护士等)5开展脑卒中教育脑卒中诊疗相关人员定期接受继续教育,有相应记录5有针对脑卒中患者的宣教资料及活动5有针对公众的宣教资料及活动5脑梗死单病种管理质量落实急性脑卒中急诊诊疗规范病历中完成接诊时间记录5完成急诊神经功能NIHSS评估并记录5完成急诊CT检查 5完成心电图检查5医嘱-血常规报告时间5医嘱-凝血报告时间5医嘱-生化报告记录时间5到院-静脉给药时间(DNT )10增加溶栓后NIHSS评估5急诊抗血小板治疗5完成单病种管理质量指标完成神经功能NIHSS评估5完成吞咽困难评估10入院48小时内抗血小板治疗5房颤抗凝治疗10进行血脂评价5进行他汀治疗5进行血管功能评价5有预防深静脉血栓措施5完成康复评价与治疗5完成脑卒中健康教育记录5

1.2.2 专家选择与培训 从脑卒中质控专家委员中抽选质控组长、脑卒中专家、护理专家组成质量督查专家组。检查前，召集专家组召开会议，统一培训，确保督查结果的客观性、真实性、同质性。

1.2.3 督查过程 采取现场查看、记录资料查阅、病历审阅和询问等督查方式。检查结果当场反馈。专家组督查后进行总结，并将正式报告、督查意见、评判分数汇总到中心。中心将汇总结果在全市脑卒中质控会议上通报，要求存在问题的医院提出解决方案。同时，向卫生行政部门和医院医务处提交书面反馈报告。

2 结果分析

2.1 总体情况

2015年-2017年督查优秀率分别为36.7%、39.5%、42.2%，经Pearson卡方检验X2=5.31，P>0.05，差异无统计学意义。连续3年均参与督查的30家医院，其优秀率逐年提高，分别为36.7%、40.0%、66.7%，差异有统计学意义(X2=13.28，P<0.05)。

2.2 各督查项目情况

2.2.1 建立脑卒中诊疗质量管理体系 3年来，各医院按照中心质控管理框架要求建立了合理的脑卒中诊疗质量管理体系。到2017年，在建立脑卒中诊疗制度、规范、流程以及风险防范、控制与应急预案方面，合格医院数逐年增加，合格率基本在80%以上；在建设信息管理系统平台方面，每年督查合格医院数均有所增加，但合格率均低于70%，需要持续改进。

2.2.2 开展脑卒中医疗质量控制与改进 各医院开展信息质控监督以及规范脑卒中诊疗质控与改进的合格数逐年增加，到2017年，督查合格率分别达78.1%、81.3%，3年间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.3 急性脑梗死救治能力评价 有急性脑卒中救治 “绿色通道”的医院合格率均达70%以上；注重开展脑卒中教育工作的医院数逐年增加，到2017年，95.3%的医院达到了要求。但建立急诊卒中诊疗平台和脑卒中单元及诊疗团队的医院合格率偏低(<70%)，超过30%的医院不合格。

2.2.4 脑梗死单病种管理质量 在落实脑卒中急诊诊疗规范和完成单病种管理质量指标方面，总体改进不明显，甚至在2017年单病种管理指标完成医院合格率有所下降。3年来，脑梗死救治关键指标-DNT<60min的医院数逐年提高，但合格率较低，分别为16.7%、26.3%、54.5%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 突出问题分析

到2017年，71.88%的医院脑梗死DNT>60min,73.44%的医院未建立神经内科急诊，35.94%的医院无急诊神经内科医师，40.63%的医院无标准“卒中单元”，39.06%的医院未建立动脉溶栓介入通道，21.88%的医院缺少完整、规范的急诊卒中电子病历模板，17.19%的医院急诊与院内各科网络信息对接不畅，10.94%的医院缺少定期质控分析与改进等。

3 讨论

自2015年起，中心每年至少组织1次规范的脑卒中质量控制与改进现场督查。通过督查，更好地发现了医院卒中诊疗质量现状，及时发现了存在问题，并提出改进措施，对脑卒中诊疗质量管理改进具有重要作用[5]。

经过3年的督查整改，各医院基本完成了从最初的不重视、无专门的脑卒中管理部门、无质控管理组织和制度向建立完善的管理组织、制度及流程转变。各医院优秀率从36.7%上升到42.2%，尤其是连续3年参加督查的医院优秀率达到66.7%。针对督查发现的问题，各医院均能按照要求整改，逐步规范脑卒中诊疗。专家的现场督查也为各医院间相互交流学习提供了机会，参与督查的医院数逐年增加，从最初的30家增加至64家。中心坚持以问题为导向开展督查工作，每年围绕1个～2个主要问题展开重点督查。督查结果的反馈与公示，有助于引起各医院的重视，推动各医院主管部门认真履行监管职责，从而制定规范有效的措施。督查专家针对发现问题，现场提出解决方案，可帮助医院建立PDCA循环质控管理机制，促进医院实现脑卒中诊疗质量的持续改进。

急性缺血性卒中早期管理指南推荐，脑卒中管理应建立卒中救治团队，进行多元化的质量改进，建立DNT时间目标[2,6]。从督查结果来看，相当一部分医院无标准的“卒中单元”，无神经内科急诊，无动脉溶栓介入通道以及急诊神经内科医师，这与医院规模、人员、场地等有关，短期内难以解决。但通过督查将此问题反馈至医院主管部门及卫生行政部门，引起了上级领导的重视,有望在后期得到改进。

通过督查发现，作为急性脑梗死救治的关键指标DNT<60min的合格率总体偏低。静脉溶栓是急性缺血性脑卒中救治的核心环节，是提升脑卒中救治能力以及管理水平的切入点[7]。针对这一现状，中心从2016年起开展了“脑卒中诊疗质量管理方法运用与评价项目”，有重点、针对性地在部分医院进行了卒中绿色通道优化管理及技术指导，运用PDCA、时间追踪法等[8-9]对绿色通道环节进行梳理，找出关键环节质控点及问题，制定改进措施，调整管理模式，成立卒中小组，定期召开质控工作例会督促整改等，切实提高了脑卒中救治管理能力[10-11]。DNT<60min合格率从2016年的26.3%上升至2017年的54.5%，但距离70%的目标仍然差距较大，需要持续改进。

虽然各医院在开展卒中质控方面进行了努力探索，但大部分医院的脑卒中病历信息化建设以及数据管理相对滞后，仅能登记与报送卒中诊疗总数，关于卒中管理过程的数据则无从获取和分析，难以详细审查和监测卒中治疗指标、质量和预后。为此，中心于2017年建立了卒中诊疗质控监测网站平台，不断丰富和改进质控手段，为提高脑卒中诊疗质量提供了保证，从而构建了更科学合理、更精细全面的质控督查体系。

综上，通过督查与改进，逐步完善了脑卒中诊疗质控体系，规范了脑卒中诊疗规范与流程，提高了脑卒中诊疗质量。但今后仍需优化质控管理手段，继续加强质控工作。