维持性血液透析终末期肾性高血压病患者血清NT-proBNP、BPV与心血管事件的相关性分析

李迎婕，魏晓岩，贾军利，吴晓芸，王会芳，王慧，吴清雷，陈晓丹，时秀文

维持性血液透析(maintaining hemodialysis， MHD)是终末期肾病患者治疗的主要方式[1]，主要是通过血液对流及超滤过等原理清除体内代谢废物，保持机体水电解质、酸碱等的内环境稳定[2]。合并有高血压病的终末期肾病患者在行MHD过程中发生心血管不良事件的几率呈逐年上升趋势[3]，心血管事件作为终末期肾性高血压病最为主要的死亡原因，在MHD患者日渐增多的今天，对其风险的评估显得极为重要。有研究显示，N末端脑钠肽前体(N-terminal probrain natriuretic peptide， NT-proBNP)可以有效预测心血管事件的发生风险[4]。血压变异性(blood pressure variability， BPV)是反映机体在一定时间内血压波动程度的临床指标，临床常用血压标准差(standard deviation， SD)及变异系数(coefficient of variation， CV)来反映BPV的大小。近年来研究亦发现，BPV与心血管不良事件的发生呈显著正相关[5]。但是将二者应用于预测MHD治疗的终末期肾性高血压病患者心血管不良事件的发生风险，相关文献报道较少。现分析MHD治疗的终末期肾性高血压病患者血清NT-proBNP、BPV与心血管不良事件发生的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月9日—2018年1月12日河北北方学院附属第二医院肾内科行MHD治疗的终末期肾病伴高血压病患者232例作为研究对象，男120例，女112例，年龄18～62(54.23±9.12)岁；原发病：慢性肾小球肾炎90例，糖尿病肾病74例，高血压性肾病25例，肾盂肾炎16例，梗阻性肾病10例，多囊肾3例，原因不明14例。所有患者行超声心动图检查，根据是否发生件心绞痛、心律失常、心力衰竭、冠心病等分为心血管事件组101例(心绞痛31例，心律失常30例，心力衰竭32例，冠心病8例)和非心血管事件组131例。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合终末期肾病的诊断标准[6]；②年龄≥18岁；③MHD治疗时间≥6个月，每周治疗2～3次，每次至少4 h；④尿素清除指数(Kt/V)≥1.2，尿量<200 ml/d；⑤对本研究知情同意，能坚持家庭动态血压测定。(2)排除标准：①既往有严重心功能不全或者其他原因所致的继发性高血压病患者；②伴有急性感染或者慢性消耗性疾病等患者；③伴有精神障碍性疾病患者；④无法配合本研究者。

1.3 血液透析方法 MHD治疗使用德国费森尤斯4008型透析机及Fx60型血液透析器(透析器膜面积1.5 m2)，碳酸氢盐透析液(钠138 mmol /L、钾2.5 mmol/L、钙1.5 mmol/L、碳酸氢根32 mmol/L)，透析液温度36.5℃，透析液流量500 ml/min，血管通路为自体前臂动静脉内瘘，血流量200～250 ml/min，普通肝素抗凝。MHD治疗时间≥6个月，每周治疗2～3次，每次至少4 h。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 基线资料收集：收集所有患者的一般临床资料，包括性别、年龄、身高、体质量、透析龄、病程、既往病史、生活史等。

1.4.2 血生化指标检测：(1)血清NT-proBNP水平；(2)肾功能指标：血肌酐、尿素、尿酸等；(3)血脂指标：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等；(4)电解质：血钠、血钙、血磷等。以上指标采用常规方法检测。

1.4.3 血压变异性(BPV)测定：使用日本Mobil-O-Graph型便携式动脉血压监测仪监测动态血压(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)。06:00～22:00(日间血压)，每隔30 min测压1次；22:00至次日06:00(夜间血压)，每隔60 min测压1次。参考Rothwell等[7]研究方法，收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的变异性以血压变异标准差(standard deviation， SD)及血压变异系数(coefficient of variability， CV)来表示。多次测得的平均血压值标准差记为SD，CV=SD/平均血压。根据欧洲高血压指南[8]ABPM高血压标准：24 h平均血压≥130/80 mmHg，日间平均血压≥135/85 mmHg，夜间平均血压≥125/75 mmHg，或夜间平均收缩压≥125 mmHg。杓型血压为夜间血压均值较日间血压均值下降≥10%，<10%称为非杓型血压。

2 结 果

2.1 基线资料比较 血液透析期间2组患者体质量增长率、伴发糖尿病及NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

2.2 血压变异性参数比较 心血管事件组患者SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD、DBP-CV均显著高于非心血管事件组(P<0.05或P<0.01)；而2组患者 SBP、DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者血液透析期间血压参数比较

2.3 相关危险因素分析 将血液透析期间体质量增长率、伴发糖尿病、NT-proBNP、SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD及SBP-CV纳入多因素Logistic回归分析发现，NT-proBNP、SBP-SD、DBP-SD是行MHD治疗的终末期肾性高血压病患者发生心血管不良事件的独立危险因素，见表3。

3 讨 论

终末期肾性高血压病是由于多种原因所导致,但是以容量增加导致血压升高者占多数。国外报道肾性高血压病主要由肾动脉内膜动脉粥样硬化、肾动脉纤维组织肌性增生引起[9],本文纳入对象中诱因以肾动脉内膜动脉粥样硬化为主，其次为因肾动脉纤维组织肌性增生所致，与上述报道结果相符。

由于肾脏严重受损,肾素分泌和血容量的正常调节机制受到破坏,因而肾素分泌增加,引起水钠潴留，最终使血压升高[10]。终末期肾性高血压病与心血管疾病病死率密切相关,而且心血管疾病是终末期肾性高血压病患者的主要死因,病死率约占50%[11]。目前，不良心血管事件亦是终末期肾病患者在MHD过程中的主要死亡原因之一[12-13]。合并有高血压病、糖尿病等疾病更易使患者发生心血管不良事件[14-17]。近年来研究证实，BPV与MHD患者心血管不良事件密切相关，并且研究还指出终末期肾性高血压病患者靶器官损害进展与心血管病病死率呈显著正相关，而且独立于平均血压水平的BPV大小与靶器官损害密切相关，即BPV越高靶器官损害就越明显[18-19]。

表1 2组维持性血液透析终末期肾性高血压病患者基线资料比较

表3 心血管不良事件发生的多因素Logistic回归分析

正常人血压的昼夜变化称为“杓型”，即夜间血压波动低于日间血压波动，而且一天内波动幅度约为25%，此为机体心血管系统正常调节所致。而多数MHD患者昼夜血压表现为“非杓型”，即夜间血压甚至超过日间血压或者下降不明显，有研究者发现此类患者心功能损害较为严重[20]。另有研究表明，NT-proBNP可以早期预测MHD患者心血管事件的发生[21]。因此，本研究拟探讨BPV、NT-proBNP与行MHD治疗的终末期肾性高血压病患者心血管事件发生的相关性。

本研究232例MHD患者中有101例发生心血管不良事件，发生率为43.53%，与豆利军等[22]报道结果相近。Shen等[23]在对维持性血液透析终末期肾性高血压病患者的一项研究发现，透析期间患者发生的主要心血管不良事件包括心绞痛、左心室肥厚、心律失常、心力衰竭、冠心病，以心绞痛较多，但多无需特殊干预，与本研究结果一致。本研究根据MHD期间有无心血管不良事件发生分为非心血管事件组与心血管事件组，分析2组患者基线资料及临床指标之间的差异，结果发现2组患者血液透析期间体质量增长率、伴发糖尿病、血清NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，说明以上因素与MHD患者心血管不良事件的发生密切相关，与赵海丹等[24]研究结果一致。另外本研究结果还显示，血液透析期间2组患者SBP-SD、SBP-CV、DBP-SD及SBP-CV方面差异亦有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，即心血管事件组患者血压波动性明显高于非血管事件组患者，充分说明患者行MHD时动态血压波动呈“非杓型”可增加心血管不良事件的发生率，与王葳等[25]报道结果相符。

本研究进一步对心血管不良事件相关影响因素行多因素Logistic回归分析发现，NT-proBNP、SBP-SD、DBP-SD是行MHD治疗的终末期肾性高血压病患者发生心血管不良事件的独立危险因素。NT-proBNP是主要由心肌细胞合成的血清标志物，当室壁张力过大时会加快心肌细胞对NT-proBNP的合成和分泌。终末期肾病患者NT-proBNP排出能力下降，故血浆中NT-proBNP浓度升高，由于血液透析患者肾功能下降，故使心血管事件的危险性明显增加[20]。BPV是高血压病患者靶器官损害的重要危险因素，而SBP-SD、DBP-SD是反映BPV的主要指标，当SBP-SD、DBP-SD不稳定时可以增加心血管不良事件的发生风险[26]。上述研究结论可以进一步证实本研究结论的可靠性。所以针对以上高危因素给予及时有效的干预措施可以降低心血管不良事件的发生率，保证患者透析安全，使患者获益。

综上所述，行MHD治疗的终末期肾性高血压病患者心血管不良事件与血液透析期间体质量增长率、糖尿病病史、NT-proBNP及BPV相关，其中NT-proBNP、SBP-SD和DBP-SD作为发生心血管不良事件的独立危险因素应该引起临床高度重视，早期筛查高危患者并且给予积极的干预措施，以保证患者透析安全。

利益冲突：无

作者贡献声明

李迎婕、魏晓岩、贾军利：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；吴晓芸、王会芳、王慧：协助开展试验，论文修改；吴清雷、陈晓丹、时秀文：协助试验，数据统计学分析