不同截骨法治疗下颌牙龈癌的临床疗效分析

冼淡 王磊 陈巨峰 李嘉朋 李金 张国润

[摘要]目的：探讨不同截骨方法治疗下颌牙龈癌的临床疗效。方法：回顾性分析21例下颌牙龈癌患者临床资料，并根据下颌骨不同的截骨方案分组和对比分析。其中采用下颌骨边缘性切除9例，下颌骨区段性切除12例，无论何种截骨方案，骨切除边界均距离临床肿瘤边界至少1cm;胸锁乳突肌肌皮瓣修复治疗10例，胸锁乳突肌肌皮瓣+重建钛板修复5例，腓骨肌皮瓣修复4例，胸大肌肌皮瓣+重建钛板修复2例，术后随访2～5年。结果：21例患者，15例患者术后创口一期愈合，6例远端部分发生坏死，延期愈合;19例肿瘤无复发，无淋巴结转移，1例术后8个月局部复发，1例随访期内因食道癌死亡。保留下颌骨下缘的边缘性切除组与区段性切除组患者在手术和住院时间、不良事件发生率方面的差异具有统计学意义;根据肿瘤侵犯范围大小采用不同截骨方案的两组患者在随访期内的复发率、远处转移率的差异无统计学意义。结论：保留下颌骨边缘有利于缩短手术时间、减少手术创伤和并发症，缩短住院时间、提高术后生活质量，只要达到有效边界，对术后肿瘤的复发率、远处转移率无明显负面影响。

[关键词]下颌牙龈癌;下颌骨边缘性切除;下颌骨区段性切除;截骨术;重建钛板

[中图分类号]R139.81    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）04-0080-04

Abstract：Objective  To study the different mandibulectomy in treatment of mandibular gingival carcinoma. Methods 21 patients with mandibular gingival carcinoma were retrospectively analyzed， and different section methods were compared in two groups， 9 cases practiced segmental mandibulectomy， 12 cases practiced marginal mandibulectomy. Surgical margin was at least 1 cm beyond tumor in all cases.10 cases were reconstructed by sternocleidomastoid myocutaneous flap， 5 cases were reconstructed by sternocleidomastoid myocutaneous flap and titanium plate， 4 cases were repaired by fibula myocutaneous flap， 2 cases were reconstructed by pectoralis major myocutaneous flap and titanium plate. Patients were followed up during next 2 to 5 years. Results  15/21 cases gained stage I healing， 6cases gained stage II healing after undergo distal necrosis. Local or distant metastasis were not detected in 19 cases， local metastasis was detected in 1 case after 8 months， while 1 case died because of esophageal cancer. Statistic differences are found in surgery time， hospitalization time and adverse events between marginal section group and segmental section group. No statistic difference is found in recurrence or metastasis between the two groups. Conclusion  There is no significant difference between different mandibulectomy in treatment of mandibular gingival carcinoma. Different mandibulectomy should be selected according to the scope of lesion. Marginal section reduces surgical and hospitalization time， surgical trauma， complications， improve life quality. Only if safe border is required， there is no difference in recurrence or metastasis between the two groups.

Key words： mandibular gingival carcinoma; marginal mandibulectomy;segmental mandibulectomy; osteotomy; reconstruction titanium plate

下頜牙龈癌在口腔颌面部恶性肿瘤中十分常见，往往都有下颌骨不同程度的破坏，有的仅侵犯牙槽骨，有的破坏范围较大达下颌体部，手术切除时为了避免术后肿瘤复发，临床上多以下颌骨区段性切除为多，下颌骨边缘性切除的报道相对较少。2009年1月-2016年6月，笔者科室收治的21例下颌牙龈癌患者分别采用下颌骨边缘性切除和下颌骨区段性切除，术中均作同侧颈淋巴清扫术，根据软硬组织缺损程度分别采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复、重建钛板+胸锁乳突肌肌皮瓣修复、腓骨肌皮瓣修复及重建钛板+胸大肌肌皮瓣修复。本文回顾性比较下颌骨边缘性切除和下颌骨区段性切除两种术式的临床适应证及治疗效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 研究对象：回顾性分析2009年1月-2016年6月笔者医院口腔颌面外科初治的下颌牙龈癌患者病例资料。入选标准：①病理确诊为牙龈癌且无全身转移;②无其他肿瘤性疾病;③全身情况适合全麻手术治疗。符合条件的患者21例，其中男12例，女9例，最大年龄82岁，最小年龄32岁，中位年龄56岁。根据肿瘤TNM分期，T1N0M0 7例，T2N0M0 12例，T2N1M0 2例。又根据截骨方法分为边缘性截骨组和区段性截骨组，其中T1患者均采用边缘性截骨（7例），T2根据肿瘤骨内浸润深度，采用边缘性截骨组患者2例，采用区段性截骨患者12例（T2N0M0 10例，T2N1M0 2例）。术后颈部淋巴转移者放疗2例，均未作术后化疗。术前2例有鼻咽癌行放疗史，5例有糖尿病史。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集：回顾性收集入选研究对象的临床资料，包括年龄、性别、TNM分期、截骨方案、治疗经过和住院期间、随访期间的影像学检查结果及随访情况等。所有患者术前均经病理证实为牙龈鳞状细胞癌。

1.2.2 肿瘤边界术前评估及截骨法选择：所有入组患者术前均经过临床检查、口腔全景片及CT或者CBCT检查，明确肿物大小，并在影像学片上标明骨内破坏深度。对于没有侵犯及下牙槽神经血管束的患者，采用边缘性截骨方案。对于贴住、侵犯、包绕神经血管束或者由神经血管束内外侧向下缘延伸的患者，采用区段性截骨方案。

1.2.3 颈淋巴清扫：对于没有临床转移征象的患者，采用肩甲舌骨上颈淋巴清扫，对于术前检查怀疑有颈淋巴转移的患者，适当扩大清扫范围。

1.2.4 缺损修复：区段性截骨后采用皮瓣或者重建钛板修复骨缺损。软组织缺损根据缺损范围，采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复治疗10例，胸锁乳突肌肌皮瓣+重建钛板修复5例，腓骨肌皮瓣修复4例，胸大肌肌皮瓣+重建钛板修复2例。

1.2.5 临床效果评估及不良事件：对伤口愈合等级、是否存在皮瓣坏死、口底瘘、感染、出血、钛板外露或者拆除、手术及住院时间、是否入住ICU、是否需要非计划输血、随访期内复发率、远处转移率等资料进行分析整理，并对不同组间情况进行统计对比。

1.2.6 治疗方法：入院后常规作胸片，心电图检查，血常规，出凝血时间检测，肝功能、肾功能检查，空腹血糖检查等。糖尿病史监测血糖，有心血管疾病病史者必要时作心脏B超，心脏CTA或24h动态心电图检查，有长期慢性呼吸道疾病患者，术前可行肺功能检查，为使患者稳定度过围手术期创造条件[1]。术前先行活检，根据肿物大小及颈淋巴结检查情况设计术中使用的修复方法，如考虑使用胸大肌肌皮瓣或腓骨肌皮瓣则需术前作相应区域血管B超。手术在气管插管全麻下进行，一般作同侧颈淋巴结清扫，按恶性肿瘤切除原则，在肿物外0.5～1.0cm处切除牙龈肿物，用线锯、骨刀、骨凿截除病变颌骨，作下颌骨边缘性切除或下颌骨区段性切除，下颌骨区段切除者用重建钛板固定+皮瓣修复或腓骨肌皮瓣修复，手术均为同组医生完成。本组肌皮瓣所提供的皮瓣大小范围为 3.5cm×6cm～8cm×12cm，折叠皮瓣2例。肌皮瓣单纯修复口内口腔黏膜侧缺损区19例。

1.3 统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行数据统计和分析。正态分布计量资料以x?±s表示，两组间比较采用t检验;计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  典型病例

2.1 病例1：患者，男，45岁，因左侧下牙龈肿痛8个月就诊。患者有鼻咽癌放疗史，经病理活检诊断为左侧下牙龈高分化鳞状细胞癌。入院三维螺旋CT检查显示下颌骨体部骨质密度改变不明显，颈部淋巴结稍肿大，最大直径1.2cm。术前作气管切开、全麻，常规作左侧颈淋巴清扫术，在牙龈肿物外约1cm作切口，术中见下颌骨破坏达下齿槽神经管下，故作下颌骨区段性切除，重建钛板重建下颌骨外形，设计胸大肌肌皮瓣修复，术后2年复查皮瓣生长良好。

2.2 病例2：患者，女，56岁，因左侧下牙龈肿痛3月来诊入院。活检诊断为左侧下牙龈高分化鳞状细胞癌。经颌骨曲面体层片，三维螺旋CT及颌骨ECT检查，显示左侧颈部淋巴结无明显肿大，无明显强化及牙槽骨破坏或浓聚。手术在经鼻气管插管全麻下进行，设计胸锁乳突肌肌皮瓣3.0cm×8.0cm，并设计颈部淋巴结清扫切口，作肩胛舌骨上淋巴清扫，在肿物外1.0cm处切除肿物，据全景片等定位，术中见骨质破坏区仅局限在牙槽骨表面，在病变骨外约1.0cm处去除颌骨，保留下颌骨下缘，备胸锁乳突肌肌皮瓣，为防止术后病理性骨折，重建钛板加强固定，胸锁乳突肌肌皮瓣修复口内软组织缺损。术后1个月复查皮瓣生长良好，曲面体层片显示重建钛板无松脱，颌骨无折断。

3  结果

3.1 手术和住院时间：21例患者中采用边缘性截骨者9例，手术时间（3.5±0.4）h，住院时间为（7.4±2.5）d，采用区段性截骨者12例，手术时间为（4.3±0.6）h，住院时间为（13.5±3.7）d，两组比较，差异有统计学意义（P=0.037;P=0.042）。

3.2 不良事件发生率：21例患者，15例伤口一期愈合。6例发生皮瓣尖端坏死，其中采用边缘性截骨2例（发生率22.22%）、区段性截骨组4例（发生率33.33%），差异无统计学意义（P=0.427）;采用区段性截骨者有1例出现口底皮肤瘘，采用边缘性截骨组没有发生。因局部感染或者排異导致钛板外露者3例，均为区段性截骨钛板植入者，其中1例钛板后期拆除;边缘性截骨者有2例需要入住ICU（22.22%），节段性截骨者有7例需要入住ICU（58.33%），两组间比较差异有统计学意义（P=0.024）。总体不良事件率边缘性截骨组8.89%，节段性截骨组31.60%，组间比较差异具有统计学意义（P=0.027）。

3.3 复发和转移率：随访2～5年，有1例边缘性截骨者术后8个月复发，两组均无发生远处转移的患者。

4  讨论

4.1 适应证：20世纪70年代以前，Southam[2]等认为肿瘤侵犯下颌骨是通过舌侧骨膜的淋巴管渠道扩散，临床上多行下颌骨区段或半侧切除以减少术后复发的机会，但随后 Marchetta、McGregor等[3-4]研究发现，口腔鳞癌破坏下颌骨是一个由外而内渐进的过程。近年来，随着患者对功能和美观要求的不断提高，有学者对下颌骨破坏范围不大，下颌骨边缘切除后有足够高度的病例采取边缘性切除并取得了良好效果[5-6]。临床上，如何明确颌骨的破坏范围，判断采用下颌骨边缘性切除还是区段性切除对治疗效果起十分重要的作用，如切除不彻底极易引起复发[7]。术前检查一般有X线检查，三维螺旋CT、CBCT，核磁共振（MRI）及ECT等， X线检查有下颌骨正侧位片、曲面体层片及根尖片等。Ahuja等[8]认为，X线片至少有30%～75%的松质骨骨质被肿瘤取代才能显示;但一般CT也对同一层面的复杂软、硬组织结构易产生容积效应，存在一定的假阴性。有学者[9]认为，利用高分辨率薄层扫描、CT增强等技术，能提高CT诊断的敏感度和精确度。MRI虽能显示骨髓水及脂肪失调引起的信号变化，对早期骨髓受累有一定的判定作用，但相关研究显示[10]，其假阳性率较高，常导致肿瘤侵犯范围被过度估计，也难以判断颌骨的破坏范围;通过对ECT片核素的浓聚情况，判断颌骨的破坏范围，一般认为对诊断鳞癌骨侵犯的敏感度较高，但有研究显示[11-14]其缺乏特异性，任何骨代谢增加的部位均可表现为阳性，而且ECT对肿瘤范围显示的精确度较低，在确认肿瘤侵犯范围时意义不大。

本组病例术前均作曲面体层片，颌面、颈部三维螺旋CT及ECT检查，除颈部三维螺旋CT对淋巴结转移作初步判断外，对颌骨侵犯范围的判断，总的来说，曲面体层片对判断下颌骨骨质破坏（骨小梁破坏）相对较为清晰，对判断手术截骨范围有一定作用，但也难以术前作出准确判断。除辅助检查外，应当重视术前及术中探查，术前检查可通过扪诊初步明确肿物的范围，主要是软组织肿物的范围，术中在直视下评估骨皮质的色泽改变，骨皮质是否出现虫蚀样破坏，以及骨质的破坏程度等，决定手术切除骨质的范围，必要时改行区段切除。有学者[10，15]报道术中骨膜剥离探查和其他检查手段相比准确率更高，对手术方法的选择具有重要意义。有人曾使用术中冷冻检查来评估肿瘤侵犯范围，冷冻检查对软组织肿瘤边缘状况的判断的确是快速准确的方法，但对骨组织来说，因存在脱钙等问题而较难实现。

4.2 切口问题：不在截骨线上作切口，如下颌下缘下1.5cm，或在颊部贯通皮肤处作切口，将颈部皮瓣向上滑行缝合，切口尽可能跟重建钛板不在同一平面内，有时因牙龈癌切除后皮肤组织已较薄，如重建钛板与切口在同一平面易致术后重建钛板的外露。术中缝合时也应注意皮下组织及肌层的缝合，避免术后因张力太大引至重建钛板外露。

4.3 修复组织的选择问题：除考虑骨缺损的修复外，皮瓣修复组织缺损也是术前考虑的问题。有学者认为[16] 胸锁乳突肌肌皮瓣制备简单、创伤小，缺点是重建面积小，重建半径局限。无论选用那种软组织缺损修复都应在无明显张力下缝合，否则创口容易裂开，如只作下颌骨边缘性切除，牙龈病灶不大，可用胸锁乳突肌肌皮瓣;如缺损较大，可用胸大肌、下斜方肌肌皮瓣或腓骨肌皮瓣等修复。

4.4 重建鈦板的使用：颌骨区段性切除形成下颌骨缺损修复方法可以采用腓骨肌皮瓣等带骨的肌皮瓣修复，也可采用重建钛板修复以保持下颌骨的连续性，维持咬合关系[17]，有时术中下颌骨即使只作边缘性切除，但为了防止术后颌骨病理性骨折，术中也使用重建钛板加强固定。此外，重建钛板周围缺乏足够的骨组织及软组织支持及充填，容易形成死腔引起术后感染[18]，必需同时给予胸锁乳突肌或胸大肌肌皮瓣等软组织修复。重建钛板修复的缺点还有修复后可能会出现螺钉松动，或钛板折断的风险。本组患者有1例术后1年半因重建钛板折断而手术更换，现在有不少学者采用个性化修复方法修复。

因此，如何判断骨质的病变范围，从而采用不同的截骨方法是决定治疗效果的关键，保留下颌骨边缘有利于缩短手术和住院时间、减少手术创伤和并发症，减少不良事件发生率，提高术后生活质量。只要达到有效边界，对术后肿瘤的复发率、远处转移率无明显负面影响。

[参考文献]

[1]邱蔚六，张震康，王大章.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998： 147.

[2]Southam JC.The extension of squamous carcinoma along the inferior dental neurovascular bundle[J].Br J Oral Surg，1970，7（3）：137-145.

[3]Marchetta FC，Sako K，Murphy JB.The periosteum of the mandible and intraoral carcinoma [J].Am J Surg，197l，122（6）：711-713.

[4]McGregor IA， MacDonald DG.Spread of squamous cell carcinoma to the nonirradiated edentulous mandible apreliminary report [J].Head Neck Surg，1987，9（3）：l57-161.

[5]Perl TZ.Segmental sagittal splitting of the mandible in the surgical  treatment of the floor of the mouth [J].J Oral Surg，1972，30（9）：656-657.