显微镜下改良直肌后徙术治疗儿童斜视的疗效观察

2019-04-15朱丹孙强

中国美容医学 2019年4期

朱丹孙强

[摘要]目的：探讨显微镜下改良直肌后徙术治疗儿童水平共同性斜视的临床疗效。方法：回顾性分析笔者医院2010年1月-2017年8月收治的293例水平共同性斜视患儿，均采用显微镜下改良直肌后徙术，观察术中出血及手术时间、术后眼部刺激症状、术后眼位、结膜切口恢复情况及并发症发生情况。结果：显微镜下改良直肌后徙术术中出血少，手术时间短，术眼周围刺激症状较轻，球结膜创口愈合较好，且无明显手术瘢痕。术后随访6～12个月，眼位矫正治愈率88.39%（259/293），所有患者的眼球运动均为正常，且均未出现严重并发症。结论：显微镜下改良直肌后徙术治疗水平共同性斜视，疗效确切，效果令人满意，且术后并发症少，值得在临床上使用。

[关键词]显微手术;水平性斜视;悬吊后徙术;临床疗效;儿童;并发症

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）04-0026-03

Abstract： Objective To observe the effects of microsurgery for modified rectus recession in the treatment of horizontal strabismus in children. Methods The clinical data of 293 patients who underwent microsurgery for modified rectus recession between January 2010 and August 2017 were retrospectively reviewed. The blood loss， operative time， irritation symptom， eye position and conjunctival incision were observed. Results In the modified rectus recession， the amount of bleeding was little， duration of surgery was shorter than traditional way， irritation symptom was mild， conjunctival incision recovered well. At 6-12 months after surgery， the cure rate of eye position was 88.39% （259/293）， eye movement of all patients was normal， and no severe complications occurred. Conclusion The microsurgery for modified rectus recession is an effective and satisfactory methods for horizontal strabismus.

Key words： microsurgery; horizontal squint; suspending and recession of rectus; clinical efficacy; children; complications

斜视是小儿眼科常见疾病，该疾病不仅会影响患儿面部的整体美观，在双眼视觉发育阶段，斜视引起的异常视网膜对应以及视觉抑制会导致双眼视功能异常，严重影响患儿视功能发育，导致斜视性弱视[1-3]。因此，不能戴镜矫正的儿童斜视应尽早进行手术治疗[4]。传统的斜视手术是在肉眼直视下进行的，结膜切口大，术中损伤组织较多，术后并发症较多，切口易形成瘢痕，影响美观。近年来，越来越多的眼科医生在显微镜下行斜视手术，可更精细地分离眼部组织，操作更精确，利用显微镜行结膜穹窿切口加直肌悬吊后徙术，可将损伤降至最小[5-6]。笔者医院自2008年开始行显微镜下的改良直肌后徙术，现回顾分析2010年1月-2017年8月行显微镜下行改良直肌后徙术的293例3～12岁的斜视患儿临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：共收治斜视患儿293例，男125例，女168例，年龄3～12岁，均为水平性斜视。术前达不到对应年龄正常视力的斜视患儿，均使用1%阿托品眼膏点眼3d后验光，所有屈光不正患儿需佩戴眼镜全矫，弱视患儿需进行弱视训练，观察2～6个月后若仍存在一定斜视度方可行手术。术前检查裂隙灯及眼底，双眼视功能，斜视角检测采用角膜映光法，三棱镜加遮盖法检查裸眼及戴镜的看近（33cm）及看远（5m）的斜视度数。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：均在全麻下行手术治疗，术前应用夫西地酸滴眼液，2次/d，共3d。术眼无需剪睫毛，术前结膜囊点0.1%肾上腺素。

1.2.2 手术过程：使用ZEISS-S88眼科显微镜进行操作，根据需要调节所需放大倍数，一般为4～6倍。术中使用强生薇乔7-0可吸收缝线，材质吸收时间为56～70d，根据临床观察，此手术直肌断端一般1周左右和巩膜黏连，此时缝线尚未吸收。

以右眼外直肌为例，于下穹窿7：00结膜皱襞交界处，剪开球结膜及筋膜，长约4～5mm，分离暴露巩膜。术中需使用两把斜视钩，分别以斜视钩1和斜视钩2表示，斜视钩1进入结膜切口后紧贴巩膜壁勾起外直肌，斜视钩2伸入切口，分离切口周围筋膜，并与斜视钩1配合钝性分离节制韧带，将肌肉完整挂于斜视钩1上，暴露斜视钩1尖端，用有齿镊撕开尖端的筋膜，将斜视钩2插入，分离出一段完整的肌肉，此过程尽量轻柔，避免将结膜切口拉开过大。缝线时助手配合用两把斜视钩拉开肌肉，于直肌附着点后约2mm处用7-0双针可吸收缝线预置3个套环缝线，钳夹缝线与直肌附着点之间的肌肉，于直肌附着点后1mm处断开肌肉。分别将肌肉上下两端缝线由原直肌附着处后侧穿入，再从前侧穿出，穿过肌腱（无需进入巩膜），向上提起缝线，使直肌附着处与直肌断端尽量原位对合后拉紧缝线，以直肌附着处前侧出针处为起点，在缝线上量取所需后徙长度后打结，剪去多余缝线，勾取肌肉断端将肌肉滑至后徙处，同時将线节拉至肌肉附着处。对合结膜切口，一般无需缝合，若结膜切口拉开较大缝合一针即可。

1.2.3 术后处理：术后第1天，观察患儿眼部舒适度，检查患儿的眼位，结膜切口对合情况。术后用药：夫西地酸滴眼液2次/d，普拉洛芬眼液3次/d，用药1周后停药。术后随访6～12个月。

1.3 疗效评价：参照斜视疗效评价标准[7]，治愈：眼位基本正位，斜视角度<±10△;好转：斜视角度在±10△～±20△;未愈：斜视角度>±20△。观察指标：患儿眼位、结膜切口愈合情况、并发症发生情况、视功能、视力及屈光度。

1.4 统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，术前及术后视力及散光度的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中出血情况及手术时间：全部患者术中出血少，术野干净，单眼手术（一条肌肉）的时间为（8.00±1.32）min，双眼手术（两条肌肉）的时间为（15.00±2.15）min。

2.2 术后眼部刺激症状：术后第1天打开纱布后，全部病例能自行睁开双眼，无一例因眼部刺激症状重而睜眼困难，25例（8.5%）眼球转动有轻度疼痛感，不影响用眼。

2.3 术后眼位：参照标准，治愈：259例（88.39%），矫正后斜视角度均<±10△;好转：27例（9.21%）欠矫，斜视角度在±10△～±20△，无过矫;未愈：7例（2.39%），斜视度>±20△，均在半年～1年后再次行斜视矫正术获得治愈[8]。

2.4 结膜切口恢复情况：术后第1天，切口处轻度水肿，球结膜下少许出血，所有结膜切口对位良好;术后第28天，所有患者的结膜切口均愈合，看不出明显的切口痕迹。

2.5 术后并发症发生情况：5例患者发现结膜下囊性物，无1例发生巩膜穿透、眼前节缺血综合征、明显的结膜瘢痕、结膜息肉等并发症。

2.6 术后双眼单视功能恢复情况：术后第1天，252例（86.01%）患儿具有不同程度的双眼单视功能，41例（13.99%）患儿术后出现复视，均于术后1周～3个月消失。

2.7 视力与散光度：术前、术后6个月的视力及散光度（D）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

传统观念认为，斜视手术属于外眼手术，肉眼下完全可以满足手术需求，而显微镜下操作会延长手术时间。但是在实践中体会到，在肉眼下行斜视手术，术后反应重，结膜充血水肿明显，并发症较多[9]。而采用显微手术，不仅使操作精准、术野清晰，减轻术后反应，提高手术质量，而且熟练以后，手术时间可以等同于非显微手术。显微镜下斜视手术的优点有：①操作有立体感，术野清晰，并可根据手术步骤调整放大倍数;②切口大小，传统手术方法球结膜切口大，长约8～10mm，而显微镜下穹窿部切口，切口长约4～5mm，具有切口小且隐蔽的优点;③显微镜下分离肌肉时更易保持肌腱和肌鞘膜的完整，而保持肌膜的完整是防止术后粘连的关键，因此显微下斜视手术后发生粘连的几率大大减少;④在肌肉残端缝针时，可以清晰判断缝合肌肉残端的深浅，避免过浅缝线滑脱或者过深刺穿巩膜;⑤缝合结膜切口时，易与清除嵌于结膜切口的筋膜组织，减少术后结膜充血、瘢痕增生、结膜肉芽肿、结膜囊肿等并发症[6，10-11]。

该术式的难点在于穹窿结膜切口对术者手术技巧有一定要求，切口较小，术中完整钩取肌肉，分离筋膜囊及节制韧带有一定难度，需要反复实践，积累经验，刚开始时结膜切口可以适当开大。总结了以下几个要点：①术中牵拉切口时动作尽量轻柔，避免切口处结膜撕裂，若术毕结膜切口对合不好，可用7-0的可吸收缝线加缝1针，以保证结膜切口正常愈合;②直肌分离时尽量不要损伤肌鞘膜，并减少对眼球筋膜囊的扰动，以减少术后反应及组织粘连;③直肌的勾取一定要完整，若残留肌束将减弱后徙效果;④直肌游离端的套环缝线尽量穿过肌肉全层，若缝合不牢固导致肌肉滑脱将影响手术效果;⑤直肌断端与附着点处尽量原位对合，否则可能导致垂直斜视的产生;⑥直肌附着点处的缝线只须缝合在肌腱残端上，无需穿过浅层巩膜，但缝合肌腱残端的量不可过少以免缝线滑脱。

本次将结膜切口选择在下穹窿结膜皱襞交界处，是对Parks切口的改良[12-13]，手术切口靠近直肌附着点，术中容易勾取及缝合肌肉，且该处球结膜比较松弛，张力较小，术后结膜切口可以自行复位愈合，切口无需缝合，不仅节约手术时间，而且有效地减轻了缝线引起的刺激症状，免去了患儿斜视术后拆除结膜缝线时的不便，同时术区无肉眼可见之瘢痕，不影响美观[11，14]。由于术中无需缝合直肌游离端于巩膜表面，因而也就无需暴露直肌下方的巩膜，避免了缝合时刺穿眼球壁的风险，也减轻了手术创伤。显微镜下改良直肌后徙术不仅具有与肉眼直视下的传统斜视矫正手术相同的手术效果，还具有损伤小，术后反应轻，切口愈合快，并发症少等特点，且明显缩短手术时间，大部分患儿在吸入麻醉下即可完成手术[15-16]，优势明显，是一种值得临床推广的手术方式。

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