中性粒细胞/淋巴细胞比对脑血管造影后造影剂肾病的早期诊断价值

戴为正，傅懋林，吴美娜，王双虎，何文钦

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院神经内科,福建 泉州 362000)

随着人口老龄化的增长，脑卒中的发病率也逐年增高，其高致残率、高致死率给个人、家庭和社会带来严重的精神及经济负担。脑血管造影作为缺血性脑卒中血管评估的金标准，因其操作简单、痛苦小、术后恢复快，而且在紧急情况下可以及时开通血管、迅速缓解症状以及改善预后等优点，近年来发展较快。但是由此引起的不良反应、并发症也逐渐增加，其中造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是介入术后最常见并发症之一，并成为院内获得性急性肾功能衰竭的第三大原因[1]。

目前，临床上对于CIN的诊断以血清肌酐变化为标准，但肌酐受年龄、性别、肌肉组成及饮食等诸多因素影响而变化，且肌酐清除率(glomerular filtration rate,GFR)下降到50%才能检测到血清肌酐升高，因此,血清肌酐不是CIN理想的诊断指标。国内外研究者将寻找一个高敏感性、高特异性的早期诊断标志物作为重点研究课题[2]。本研究主要探讨中性粒细胞/淋巴细胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)对行脑血管造影后出现CIN的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2016年5月至中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院神经内科行脑血管造影术的患者200例。患者均签署知情同意书。纳入标准：1)年龄≥18岁，<80岁；2)在本院顺利完成脑血管造影术及术后评估。排除标准：1)造影剂过敏者；2)近3个月来有手术、外伤、慢性炎症、风湿免疫性疾病、入院48 h内出现感染者；3)入院前即有肾功能不全者；4)术前使用氨基糖苷类抗生素、二甲双胍或其他明确的肾毒性药物等；5)拒绝签署知情同意书的患者。

1.2 CIN诊断标准

应用造影剂后48～72 h内血清肌酐水平较基线水平升高25%，或绝对升高44.2 μmol·L-1并排除其他因素所致的急性肾功能损害，判定为CIN[3]。

1.3 研究方法

根据是否出现CIN将其分为CIN组(n=24)和非CIN组(n=176)。从术前2组临床资料中，纳入患者的年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压病、血脂水平、造影剂剂量、肌酐、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR、糖化血红蛋白等进行分析。2组患者均在接受造影前3 d抽取静脉血全自动生化分析仪测血肌酐、血常规，接受造影后72 h收集静脉血测血清肌酐值。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件分析所得数据。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用受试者工作特征曲线下面积(AUROC)评估NLR对CIN的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素分析

2组患者年龄、男女比例、术前糖尿病及高血压病患病例数、造影剂剂量比较差异有统计学意义(P<0.05),2组的体重指数、高脂血症、脑血管病家族史及既往脑血管病病史比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。提示年龄大、女性、糖尿病及高血压病、造影剂剂量大是术后出现CIN的危险因素。

2组肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步分析显示，CIN组中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR及糖化血红蛋白与非CIN组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。提示中性粒细胞计数、NLR及糖化血红蛋白高，淋巴细胞计数低是术后出现CIN的危险因素。

2.2 ROC曲线分析

NLR判断术后出现CIN的AUC为0.786，[95%CI为0.696～0.877]，根据ROC曲线确定NLR的最佳诊断临界值为3.71，其敏感度为71.3%，特异性为69.4%，见图1。

表1 危险因素分析

特异性图1 NLR对术后出现CIN的ROC曲线分析

3 讨论

CIN是院内获得性急性肾功能衰竭的第三大原因，在低危人群中发生率为2%，高危人群发生率高达50%[4-5]。CIN常见的危险因素包括潜在的慢性肾功能不全、高龄、血容量减少、服用肾毒性药物等，并与造影剂的类型以及剂量相关。本研究高龄，女性，术前糖尿病及高血压病，造影剂剂量大，中性粒细胞计数、NLR及糖化血红蛋白高，淋巴细胞计数低是术后出现CIN的危险因素，与既往报道[6-10]基本一致。

CIN的发病机制复杂，目前尚未被完全阐明，可能机制包括造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用、造影剂导致的肾缺血、肾小管阻塞、炎症反应机制等[11]。目前认为，造影剂主要通过对肾小管上皮细胞的直接毒性作用和对肾脏血流动力学改变的两种机制，互相作用，促进CIN的发展,炎症反应也是CIN的一个危险因素[12-13]。由于肾缺血或肾毒性作用导致肾血管内皮和肾小管上皮细胞的结构功能发生改变，随后，炎性因子(如NK细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等)渗透至受损组织导致血管内皮功能损伤，肾功能损害进一步加重。

NLR是一种易于获取、成本低廉、稳定性高的炎症标志物[14]。许多研究[2,15-16]表明,NLR与非ST-段抬高型急性冠脉综合征、急性心肌梗死、急性脑梗死的发病率、致死率有关；也有学者[17]认为，NLR是非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI术后发生CIN的独立危险因素，但其在接受脑血管造影术患者中与CIN的关系仍不清楚。本研究试图探讨NLR与CIN发展的关联，以通过术前NLR值来评估术后发生CIN的风险。结果显示，NLR是脑血管造影患者术后发生CIN的一个早期预警的标志物，术前NLR≥3.71患者需高度警惕术后CIN可能。术前对患者进行NLR评估，可在肌酐水平升高前更早发现肾功能受损，为提前预防及尽早药物干预治疗CIN提供依据。

本研究存在的不足：样本量较小，并且未与其他炎性标志物进行比较。